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Tudo o que você precisa saber sobre a entorse no tornozelo | Colunistas

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As entorses de tornozelo são extremamente comuns e representam 25% dos atendimentos nos prontos-socorros ortopédicos. Para se ter uma noção, estima-se que 1 em cada 10 mil pessoas evolui com entorse do tornozelo por dia. As pessoas mais acometidas com a entorse de tornozelo são praticantes de atividade física e atletas, pois durante as atividades esportivas é comum pisar em falso, porém, existem estudos que mostram maiores chances de mulheres, crianças e adolescentes (quando comparados com adultos) terem a entorse.

Definindo a Lesão

Os termos torção e entorse são comumente confundidos, porém, a torção se refere ao mecanismo que ocorre na articulação, é o movimento rotacional do tálus em relação a tíbia e a fíbula que pode levar a uma lesão, provocar a fratura, levar a uma luxação, resultando na entorse.

A entorse é definida como uma lesão ligamentar (estiramento ou ruptura de ligamentos) que pode ocorrer devido a movimentos violentos de uma articulação. As entorses são causadas pela inversão ou eversão forçada do tornozelo enquanto ele está́ em flexão plantar, sendo que os estresses de inversão correspondem por 85% de todas as entorses do tornozelo e resultam em lesão ligamentar lateral.

As entorses de tornozelo são classificadas como lesões de primeiro, segundo ou terceiro graus, de acordo com a apresentação clínica e a instabilidade demonstrada, as lesões de primeiro grau são fáceis de diagnosticar, enquanto existe dificuldade em distinguir entre as lesões de segundo e de terceiro graus.

Quadro clínico

O quadro clínico para a entorse envolve dor, principalmente ao apoiar o pé no solo, pela carga dada ao membro afetado; dificuldade para caminhar ou fazer os movimentos com o pé, presença de sinais flogísticos como edema e aumento da temperatura local e pode aparecer hematomas e equimoses no local, decorrente do vazamento interno do sangue. As equimoses tendem a ficar mais evidentes após 48 horas. Quanto mais grave for a lesão, mais evidentes ficam esses sinais.Na história clínica é importante questionar sobre o mecanismo da lesão, posição do pé no momento do trauma, direção da força, se o paciente pode ou não caminhar e sempre questionar se já ocorreram outros episódios semelhantes, pois pacientes que já lesionaram o tornozelo uma vez, tem maior chance de lesionar outra vez.

Grau da lesão

Em entorses de primeiro grau, existe estiramento das fibras do ligamento, sem ruptura. O paciente se apresenta sem perda funcional no tornozelo e muitos desses pacientes não buscam cuidados, tratando-se em casa. Os pacientes com entorse de segundo grau são mais difíceis de diagnosticar, pois significa que o ligamento está parcialmente rompido. Isso pode incluir qualquer coisa, desde apenas algumas fibras rompidas até as rupturas que envolvem quase o ligamento inteiro, com somente algumas fibras intactas. O paciente apresenta edema moderado e sente dor imediata após a lesão do tornozelo. A entorse de segundo grau é carregada de complicações, incluindo a possibilidade de frouxidão ligamentar e recorrências devido à instabilidade. A entorse de terceiro grau existe quando há́ ruptura completa do ligamento. Um edema “em forma de ovo” sobre os ligamentos laterais do tornozelo, ocorrendo dentro de duas horas da lesão, na maioria dos casos, indica lesão de terceiro grau. É difícil diferenciar entorse de segundo grau grave de lesão de terceiro grau sem a testagem adequada de estresse. Pelo fato de os ligamentos estarem completamente rompidos, pode haver pouca ou nenhuma dor, mas em geral existe edema e sensibilidade dolorosa no tornozelo.

Exame físico

Um exame físico deve ser iniciado após inspeção cuidadosa e com a palpação de todos os pontos onde possa haver lesões associadas ao mecanismo da entorse. Os achados desse exame irão conduzir o diagnóstico das lesões associadas, bem como o tratamento. É importante lembrar que o exame deve começar na região onde não dói ou dói menos, deixando o sítio da lesão por último para evitar que a dor sentida com a palpação desse ponto atrapalhe a avaliação dos outros. Outro ponto importante é verificar o edema maleolar, pois se o edema do maléolo lateral aumentar a circunferência do tornozelo em 4 cm, a probabilidade de ruptura ligamentar dentro do tornozelo é de 70%. A sensibilidade dolorosa sobre o LCF(Ligamento calcaneofibular) sugere a ruptura deste ligamento em 72% dos casos. Do mesmo modo, a sensibilidade dolorosa sobre o LTFA (ligamento tibiofibular anteroinferior) significa que, em 52% dos casos, o ligamento está rompido. Se todos os três sintomas estiverem presentes, existe uma probabilidade de 91% de dano ligamentar relevante.

Alguns testes também podem ser realizados durante o exame físico, o mais comum deles é o teste da gaveta anterior. Esse teste detecta deslocamento anterior excessivo do tálus na tíbia. Se o ligamento lateral talofibular anterior for rompido por um estresse de inversão, o tálus sofrerá subluxação anterior e lateralmente. O teste é realizado com o pé do paciente na posição neutra (ligeiramente plantar flexionado e invertido). A perna é estabilizada pelo examinador com uma mão e, com a mão oposta, o examinador agarra o calcanhar enquanto o pé do paciente repousa sobre a face anterior do braço do examinador. Uma força anterior é aplicada de maneira suave, mas constante, no calcanhar, mantendo a perna anterior distal fixa. A quantidade de movimento deve ser comparada com o lado não lesionado para determinar a frouxidão articular.

O teste da gaveta anterior tem utilidade limitada no cenário agudo, porque dor, inchaço e espasmo muscular podem limitar a mobilidade da articulação e interferir na confiabilidade do teste. O teste é mais sensível e específico quando realizado entre 4 a 5 dias após uma entorse aguda no tornozelo e é útil na avaliação da instabilidade crônica do tornozelo.

Exame complementar

Na maioria dos casos, as radiografias do tornozelo devem ser obtidas. As regras de tornozelo de Ottawa ajudam o profissional a evitar radiografias desnecessárias do tornozelo. Em alguns pacientes com entorse de segundo grau, será notado um pequeno floco ósseo arrancado do maléolo lateral. Isso indica ruptura incompleta, sendo habitualmente associado a uma lesão de segundo grau dos ligamentos laterais. A artrografia pode ser usada para definir a extensão da ruptura ligamentar. O benefício da técnica é controverso e seu uso no setor de emergência é raro.

Tratamento

Para entorse de primeiro grau, o tratamento mais apropriado inclui compressas de gelo, elevação e atadura elástica, com mobilização precoce. Os medicamentos anti-inflamatórios não esteroides fornecem analgesia e possivelmente melhoram os desfechos. A aplicação de gelo é recomendada por 20 minutos, 4 a 6 vezes ao dia, nos primeiros dois dias. O retorno à atividade completa é feito dentro de uma semana e os pacientes devem ser encaminhados para o seu médico de cuidados primários.

Em entorses de segundo grau, o tratamento inicial é similar ao dispensado as entorses de primeiro grau, exceto que o paciente tem descarga por 48 a 72 horas. Depois daquele período, a carga mínima com muletas deve progredir para a deambulação com muletas assim que for possível. Um suporte de tornozelo, que fornece mais estabilidade, é aplicado até que a cicatrização esteja completa. A imobilização prolongada é um erro comum no tratamento dessas lesões. Pelo fato de as entorses de segundo grau serem lesões estáveis, a reabilitação deve iniciar com exercícios de amplitude de movimento desde o primeiro dia.

A falta de um programa apropriado de reabilitação pode retardar o retorno às atividades por meses. A reabilitação do tornozelo inclui o fortalecimento dos elevadores e dos dorsiflexores. O cuidado e o acompanhamento com um ortopedista ou especialista em medicina esportiva é recomendado.

Por fim, na entorse de terceiro grau, os pacientes são inicialmente tratados com imobilização em uma tala por 72 horas com gelo. Ao aplicar uma tala, é fundamental manter o tornozelo longe do equinismo, em posição neutra em decorrência da dor e do edema, o exame físico logo após uma lesão é difícil. Em pacientes nos quais a diferenciação entre uma lesão de segundo ou de terceiro grau não puder ser feita, é recomendado tratar a lesão como sendo de terceiro grau, com reexame depois que o edema e a dor tenham cedido. Foi demonstrado que o exame físico cinco dias após a lesão é mais preciso do que quando executado nos primeiros dois dias. O tratamento definitivo dos pacientes com lesão de terceiro grau permanece controverso. Quando estiver presente uma instabilidade talar significativa, o reparo cirúrgico é recomendado por alguns autores, particularmente no paciente esportista jovem, enquanto outros recomendam mobilização precoce e fisioterapia. A consulta ortopédica para essas lesões, como com qualquer lesão grave e cheia de complicações, é recomendável.

Referências

Moore. Anatomia orientada para a clínica. 7ed Koogan, 2014.

Entorse do tornozelo. Diretrizes em foco. Sociedade Brasileira de Ortopedia, 2009. Disponível em: https://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104-42302009000500008

Emergências Ortopédicas SIMON, Robert R.; SHERMAN. SCOTT C

O texto acima é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.