Psiquiatria

Tudo o que você precisa saber sobre deficiência intelectual em psiquiatria

Tudo o que você precisa saber sobre deficiência intelectual em psiquiatria

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A primeira definição para essa condição foi feita em 1908 pela Associação Americana de Retardo Mental (AAMR) e, desde então, vem sofrendo diversas atualizações. Atualmente, o termo “retardo mental” está em desuso, devido ao estigma, sendo substituído por Deficiência Intelectual (DI). A AAMR optou, também, pela troca do seu nome, atualmente conhecida como Associação Americana de Transtornos Intelectuais e do Desenvolvimento (AAIDD).

A deficiência intelectual, em sua última definição pela AAIDD, é uma incapacidade caracterizada por importantes limitações, tanto no funcionamento intelectual quanto no comportamento adaptativo, e se expressa nas habilidade conceituais adaptativas, sociais e e práticas, tendo início antes dos 18 anos. A definição desse conceito é de fundamental importância social, pois os indivíduos acometidos necessitam de suporte e auxílio para a realização de diversas atividades, como na escola e em casa, a fim de garantir sua acessibilidade inclusão social, segurança e acesso à informação.

Epidemiologia

A deficiência intelectual tem prevalência de 1% a 3%, sendo essas taxas maiores em países em desenvolvimento. Tem maior número de casos em indivíduos do sexo masculino, com proporção do sexo feminino ppara o masculino de 0,7:1.

Etiologia

A deficiência intelectual é consequência de variadas causas etiológicas e é necessário conhecê-las a fim de auxiliar no diagnóstico. As causas podem variar desde genéticas até adquiridas. Nas causas genéticas, pode haver doenças cromossômicas; dentre essas, a síndrome de Down (trissomia do 21) responde pela maior prevalência de DI. Indivíduos com síndrome de Down associam-se à deficiência intelectual, que pode variar de leve até profunda (sendo a maioria leve ou moderada). As principais alterações físicas encontradas nos recém nascidos são pescoço alado, crânio pequeno e achatado, maçãs do rosto elevadas, macroglossia, hipotonia geral, fissuras palpebrais oblíquas, um único sulco palmar transversal e reflexo de moro fraco ou ausente. Além disso, podem cursar com malformações cardíacas e tireoidopatias. Esses pacientes, em geral, costumam ter mais déficits linguísticos, porém, apresentam maiores facilidades em interações sociais.

Ainda em doenças cromossômicas, se destaca a síndrome de Prader-Willi, que é ocasionada devido à deleção da porção proximal do braço longo do cromossomo 15. Indivíduos com essa síndrome possuem deficiência intelectual associada à obesidade, à compulsão alimentar, a hipogonadismo, á baixa estatura e a mãos e pés pequenos.

Outra desordem associada à deficiência intelectual é a síndrome do X frágil, que resulta de uma mutação do gene FMR1 do cromossomo X, e tem fenótipo típico, com cabeça e orelhas grandes, baixa estatura, hiperextensão de articulações e macro-orquidismo pós-puberal. Essas alterações estão associadas a uma deficiência intelectual, que pode variar de leve a moderada.

Uma doença de desordem de gene único é a fenilcetonúria, que é uma condição autossômica recessiva simples. Essa alteração causa um erro inato no metabolismo, onde a enzina fenilalanina hidroxilase se encontra inativa e, consequentemente, a fenilalanina não é convertida em paratirosina. A maioria das pessoas com essa condição possui deficiência intelectual que é associada a um quadro clínico variável, o qual é causado devido a um excesso de fenilalanina no organismo, Esses indivíduos cursam com fragilidade da pele e cabelos, eczema, déficits motores e convulsões. É uma das doenças que podem ser reconhecidas em testes de triagem neonatal (teste do pezinho), e, ao ser identificada, deve ser confirmada com teste adicionais.

As causa adquiridas de DI, com a melhoria das condições pré-natal e perinatal, diminuíram com o tempo, enquanto as causas genéticas ganharam uma importância maior. Dentre as causas adquiridas, que são mais comuns em países em desenvolvimento, destacam-se fatores ligados à gestação. Alguns exemplos são o consumo de álcool e drogas, a desnutrição materna, principalmente a anemia, diabetes descontrolado e infecções maternas.

A síndrome alcoólica fetal é uma doença que pode ocorrer quando há consumo de álcool durante a gestação, podendo causar diversas alterações no recém nascido, como dimorfismo facial, malformações cardíacas, deficiência intelectual, transtorno de déficit de atenção/hiperatividade e transtornos de aprendizagem.

As infecções maternas no período pré natal são causas importantes de déficit intelectual, dentre elas, a rubéola é a principal causa de DI e malformações congênitas. As principais alterações da rubéola são: malformação cardíaca, deficiência intelectual, surdez, microcefalia e microftalmia. Quando contraída no primeiro trimestre da gravidez, pode trazer consequências mais graves ao feto.

Outra doença infecciosa que pode acarretar DI no feto quando adquirida durante a gravidez é o citomegalovírus, em que o recém nascido pode cursar com hepatoesplenomegalia, icterícia, microcefalia, calcificação intracerebral e deficiência intelectual.

Outras causas para a deficiência intelectual podem ser atribuídas a complicações da gestação e do parto, como descolamento prematuro de placenta, placenta prévia e prematuridade, que podem causar anoxia no cérebro do recém nascido.

Algumas causas adquiridas que ocorrem após o parto também têm importância, como meningoencefalites e trauma cranioencefálico, que ocorrem durante a infância e acarretam sequelas que podem cursar com deficiência intelectual. Além dessas, a falta de estímulo e a desnutrição grave durante o período de desenvolvimento, principalmente nos 3 primeiros anos de vida, podem causar deficiência intelectual leve.

Classificação quanto a gravidade

Nível de gravidadeDomínio conceitualDomínio socialDomínio Prático
LeveCrianças em idade escolar: dificuldade no aprendizado de habilidades acadêmicas.
Adultos: déficit na memória, função executiva, pensamento abstrato e uso funcional de habilidades acadêmicas
Comunicação, conversação e linguagem são mais concretas e imaturas. Dificuldade da regulação da emoção e do comportamento. Compreensão limitada do risco em situações sociais (risco de ser manipulada por terceiros0Precisa de apoio em tarefas complexas. Pode conseguir emprego em funções que não enfatizem habilidades conceituais. Necessita de apoio para tomar decisões de cuidados de saúde e decisões legais.
ModeradoNos pré-escolares e escolares, a linguagem e as habilidades desenvolvem-se lentamente. Nos adultos o desenvolvimento de habilidades é de nível elementar, com necessidade de apoio para o emprego de habilidades no trabalho e na vida pessoal.Indivíduo apresenta diferenças marcadas em relação a linguagem e ao comportamento social. Capacidade de tomar decisões é limitada. Há necessidade de apoio social e de comunicação significativo para o sucesso nos locais de trabalho.é capaz de alimentar-se, vestir-se e higienizar-se, após um período longo para a aprendizagem. No trabalho, necessidade de apoio considerável de colegas e supervisores para o manejo de expectativas sociais, complexidade no trabalho e responsabilidade auxiliares, como horário, transportes, benefício de saúde e controle de dinheiro.
GraveAlcance limitado de atividade conceituais. Tem pouca compreensão de linguagem escrita ou de conceitos que envolvam números. Os cuidadores proporcionam grande apoio para a solução de problemas ao longo da vida.Linguagem falada é limitada, composta de palavras ou expressões isoladas. Entendem discurso e comunicação gestual simples.Necessita de apoio para todas as atividades cotidianas, como comer, vestir-se, higienizar-se. Precisa de supervisão em todos os momentos, como necessidade de assistência contínua nas tarefas domésticas nas tarefas domésticas, recreativas e profissionais. Comportamentos mas adaptativos, como autolesão, pode estar presente.
ProfundaAs habilidades conceituais envolvem mais o mundo físico do que os processos simbólicos. A pessoa pode usar objetos de maneira direcionada para metas para o autocuidado, o trabalho e a recreação.Compreensão muito limitada da comunicação na fala e nos gestos. Pode entender algumas instruções ou gestos simples. Há ampla expressão dos próprios desejos e emoções pela comunicação não verbal e não simbólica. Aprecia os relacionamentos com membros bem conhecidos da família.Depende do outro para todos os aspectos do cuidado físico diário, de saúde e de segurança. Ajudam com atividades domésticas, como levar pratos para a mesa.

Diagnóstico

Saber identificar precocemente pacientes com alterações sugestivas de DI (que já podem ser percebidas entre os 6 e 12 meses de vida) é essencial para o médico generalista, pois, com o manejo adequado, é possível aumentar significativamente a funcionalidade desse paciente nas mais diversas áreas da vida, melhorando sua autonomia. Para o diagnóstico, os três critérios a seguir devem ser preenchidos (retirados do DSM-5):

  1. Déficits em funções intelectuais como raciocínio, solução de problemas, planejamento, pensamento abstrato, juízo de realidade, aprendizagem acadêmica e aprendizagem pela experiência confirmados tanto pela avaliação clínica quanto por testes de inteligência padronizados e individualizados.
  2. Déficits em funções adaptativas que resultam em fracasso para atingir padrões de desenvolvimento e socioculturais em relação à independência pessoal e responsabilidade social. Sem apoio continuado, os déficits de adaptação limitam o funcionamento em uma ou mais atividades diárias, como comunicação, participação social e vida independente, e em múltiplos ambientes, como em casa, na escola, no local de trabalho e na comunidade.
  3. Início dos déficits intelectuais e adaptativos durante o período do desenvolvimento.

Um critério necessário para o diagnóstico é prejuízo em funções adaptativas, que podem ser caracterizadas como uma limitação funcional em atividades diárias, como comunicação, participação social e vida independente, na escola, em casa e na comunidade. Essa avaliação pode ser feita pelo profissional de saúde ao longo das consultas, analisando o desempenho social e a compreensão das normas. O relato dos pais e da escola é de suma importância para a avaliação.

Diagnóstico diferencial

Pessoas com deficiência intelectual podem cursar com algumas comorbidades, das psiquiátricas as principais são: transtorno do espectro autista, TDAH, esquizofrenia, transtornos de humor e conduta. Pacientes com DI grave ou profunda apresentam maior prevalência de epilepsia em comparação a população sem DI.

Em alguns casos, negligência infantil e maus tratos podem ser confundidos com a deficiência intelectual, pois podem causar um retardo no desenvolvimento; porém, normalmente, é um atraso que pode ser revertido com a retirada do estressor e com estímulo adequado.

É de suma importância entender que a deficiência intelectual se dá em todas as áreas evolutivas, então, ao se deparar com crianças que apresentem deficiência intelectual. Seguindo esse mesmo raciocínio, crianças com transtorno de aprendizagem em áreas específicas podem ter desempenho normal ou até menos acima da média em outras áreas. Essas características nos ajudam a diferenciar diagnósticos de transtornos específicos de aprendizagem da DI.

O transtorno do espectro autista é um importante diagnóstico diferencial, e, pode coexistir com a DI, ocorrendo em até 19,8% dos pacientes com deficiência intelectual. Nesse grupo, as crianças têm danos marcantes no relacionamento social e desenvolvimento linguístico.

Tratamento

Torna-se imprescindível que o clínico realize a prevenção primária da DI na atenção básica, realizando um pré-natal de qualidade, orientando acerca dos riscos do uso de álcool e drogas na gravidez, realizando exames pré-natais, tratando possíveis infecções maternas e prescrevendo suplementação quando necessária.

A prevenção secundária consiste no diagnóstico precoce da condição, que pode ser realizado com os testes de triagem neonatal (teste do pezinho) e com atendimentos de puericultura, onde pode ser observado se há fenótipos ou atrasos no desenvolvimento e crescimento.

Em relação ao prognóstico, o tratamento dificilmente vai aumentar o nível intelectual do indivíduo, no entanto, é possível que, com o manejo adequado, o paciente possa adquirir mais capacidades em atividades adaptativas, alcançando, assim, mais autonomia.

No ambiente educacional é necessário que a criança tenha atenção individualizada e avaliações correspondentes ao seu nível intelectual. Além disso, é essencial que ela tenha treinamento específico em habilidades adaptativas, sociais e vocacionais, no intuito de melhorar a qualidade de vida.

Pacientes com DI necessitam de abordagem multiprofissional, como fisioterapia, a fim de estimular o desenvolvimento motor, em casos em que pode haver atraso, e fonoaudiologia, a fim de tratar distúrbios da linguagem. Outros profissionais, como psicólogo, terapeuta ocupacional, educador físico e pediatra, também podem ser necessários nesse processo.

A psicoeducação com os familiares é imprescindível, pois essas crianças com DI necessitam de um ambiente de estímulo, apoio e que incentive a autonomia. Os pais também podem se beneficiar pelo apoio psicossocial.

A intervenção farmacológica é voltada, a priori, para comorbidades psiquiátricas. Além disso, a farmacoterapia pode atuar em sintomas como agressividade, hiperatividade ou falta de concentração. Os antipsicóticos podem ser prescritos em caso de inquietação e agressividade. Prefere-se os antipsicóticos atípicos devido ao seu perfil mais favorável de efeitos adversos em comparação aos típicos. Inicia-se com doses menores e pode ser paulatinamente reajustada a dose até o efeito desejado. O uso de anticonvulsivantes para melhora de comportamentos disruptivos também pode ser útil, especialmente em pacientes com epilepsia comórbida.

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Perguntas Frequentes:

1 – O que é deficiência intelectual?

É uma incapacidade caracterizada por importantes limitações, tanto no funcionamento intelectual quanto no comportamento adaptativo, e se expressa nas habilidade conceituais adaptativas, sociais e e práticas, tendo início antes dos 18 anos.

2 – Qual sua etiologia da deficiência intelectual?

A deficiência intelectual é consequência de variadas causas etiológicas e é necessário conhecê-las a fim de auxiliar no diagnóstico como síndrome de Down, Síndrome de Prader Willi, síndrome alcoólica fetal.

3 – Como é feito o acompanhamento da deficiência intelectual?

Pacientes com DI necessitam de abordagem multiprofissional. A intervenção farmacológica é voltada, a priori, para comorbidades psiquiátricas.

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