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Úlcera venosa vs úlcera arterial: diferenças e manejos | Colunistas

Úlcera venosa vs úlcera arterial: diferenças e manejos | Colunistas

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Definição

As úlceras são lesões superficiais ou profundas que podem ser causadas por diversos fatores como hereditariedades, doenças pré-existentes, sedentarismo, obesidade, tabagismo. No caso das úlceras em membros inferiores, existem dois tipos principais: as venosas e as arteriais, comumente causadas por problemas de circulação.

As úlceras de etiologia venosa é a que possui maior prevalência, correspondendo aproximadamente 80% a 90% das úlceras encontradas nos membros inferiores, sendo que a insuficiência venosa crônica (IVC) é a principal responsável pelo seu surgimento.

Úlceras Venosas: fisiopatologia 

São o tipo de lesões ulcerosas de membros inferiores mais comuns. Neste caso, ocorrem devido à hipertensão venosa crônica, em consequência da insuficiência venosa crônica (IVC), causada por dificuldade do retorno venoso.  

A IVC está relacionada à presença de hipertensão venosa prolongada que se desenvolve quando a pressão venosa está aumentada e o retorno do sangue é diminuído através de vários mecanismos, podendo ser resultado da incompetência valvular das veias superficiais e profundas, da obstrução venosa, ou uma combinação destes. Esses fatores são agravados pela disfunção no músculo da panturrilha.

A disfunção da bomba muscular da panturrilha, associada ou não à disfunção valvular leva ao acúmulo excessivo de líquido e de fibrinogênio no tecido subcutâneo, resultando em edema, lipodermatosclerose e, finalmente, ulceração. A pressão venosa permanece elevada nos membros inferiores durante a deambulação, quando, em condições normais, deveria diminuir. Assim, os tecidos adjacentes são expostos a uma pressão venosa elevada continuamente, enquanto o paciente permanece com as pernas para baixo.

Úlceras Arteriais: fisiopatologia    

São lesões oriundos da obstrução das artérias, sendo que a falta de sangue rico em oxigênio e nutrientes para irrigar os tecidos causa morte celular e, consequentemente, facilita o surgimento dessas feridas. 

A úlcera arterial é causada por uma alteração na luz da estrutura vascular arterial, devido a uma obstrução que comprometendo a perfusão dos tecidos irrigados por ele gerando a isquemia. Ocorre a hipóxia tissular levando a desvitalização do tecido, formação de detritos anaeróbicos, que facilitam o aparecimento de infecções e até amputações dos membros afetados. As causas mais frequentes são arteriosclerose, a hipertensão arterial, hipercolesterolemia, tabagismo e diabetes mellitus.

Úlceras Venosas: características clínicas 

As úlceras venosas, possuem formato irregular, superficial no início podendo se tornar mais profunda, com bordas bem definidas e exsudato amarelado. É raro o aparecimento de tecido necrótico ou exposição de tendões. Podem ser únicas ou múltiplas, de tamanhos e localizações variáveis, ocorrem geralmente na porção distal dos membros inferiores.

Com relação aos aspectos clínicos: edema (agrava-se durante o dia após a permanência em pé e retorna ao normal após o repouso noturno), sensação de peso nas pernas, varizes ou veias varicosas frequentemente precedem o edema (refletem o envolvimento do sistema venoso superficial), dores nas pernas (leve ou severa, sendo a última mais comum ao final do dia) com alívio ao elevar o membro. 

Fonte:https://www.tuasaude.com/ulcera-venosa/                   Figura 1: representação da úlcera arterial.

A pela ao redor da úlcera pode apresentar eritema seguido por descoloração amarronzado devido ao extravasamento de hemácias através dos poros dos capilares dilatados, depósito de hemossiderina de melanina num processo chamado hemossiderose. Ocorre também a lipodermatoesclerose caracterizada pelo endurecimento e aparência grosseira da pele, descoloração da hemossiderose, pode também modificar o formato da perna, dando-lhe a aparência de uma garrafa invertida. Pode ocorrer eczema onde a pele fica seca, descamando e com prurido. Observa-se a ocorrência de perda de pelos nas extremidades. A atrofia branca é percebida na forma de zonas avasculares de pele esbranquiçada, rodeadas por pigmentação.

Alguns pacientes apresentam placas de vênulas intradérmicas dilatadas, localizadas geralmente no tornozelo, na região submaleolar. Esse processo é chamado de corona phlebectasica que ocorre devido à hipertensão venosa persistente, levando a dilatação e o alongamento dos capilares e vênulas.

Úlceras Arteriais: características clínicas 

Localizam-se principalmente nos pés e dedos, apresentando características peculiares como profundidade variável (geralmente profundas acometendo músculos e tendões), circundadas por pele de coloração vermelha ou cianótica, apresentando pouca quantidade de exsudato com secreção seropurulenta, edema local pequeno, palidez com aspecto necrótico, pele fria, atrófica e odor fétido. Apresentam dimensões pequenas e arredondadas, de difícil cicatrização e extremamente dolorosas, sendo a aterosclerose, a doença subjacente na maioria dos casos.

Úlceras Arteriais: o que são, como tratar e se prevenir
Fonte:https://cepelli.com.br/noticias/ulceras-arteriais-o-que-sao-como-tratar-e-se-prevenir/                                                                            Figura 2: representação da úlcera arterial.

Comparativo entre úlceras venosas e arteriais: 

Indício/sintomaÚlcera venosaÚlcera arterial
Localpróximo ao maléolo medialNos dedos do pé, no calcanhar ou na região lateral da perna
EvoluçãoEvolui lentamenteEvolui rapidamente
Aparência da úlceraMargem superficial, os tecidos profundos não são afetados, bordas difusasGeralmente profunda, envolvendo músculos e tendões, bordas definidas
Aparência da pernaHiperpigmentada-marrom, com manchas varicosas e eczema, quente ao toquePálida-pele brilhante, fria ao toque, descorada quando elevada. Pode ficar azulada quando abaixada.
EdemaPresente, piora ao final do dia.Edema de estase: só está presente se o paciente estiver imóvel.
DorA dor varia, mas na maioria das vezes está associada ao edema e infecção.Muito dolorosa, pode provocar o despertar á noite, alivia colocando a perna para baixo.
Pulsos pediaisPresentesAusentes 
Avaliação DopplerMaior ou igual a 0,9Menor que 0,9
História médicaFlebite, veias varicosas, TVP, enduração, cirurgia anteriorDoença vascular periférica, doenças cardíacas isquêmicas, claudicação, pobre perfusão da pele.
Fonte: Dealey, 2008.
Quadro 1: – Comparação entre úlceras venosas e arteriais.
Fonte: https://www.scielo.br/j/abd/a/sKS9Vk77SrYD3LwT6cyjvvz/?lang=pt&format=pdf
Esquema 1: Algoritmo da abordagem diagnóstica do paciente com úlcera crônica dos membros inferiores.

Manejo

Os tratamentos para os dois tipos de úlcera são diferentes:

  • Úlceras Arteriais:  é feita uma Angioplastia, cirurgia realizada para desobstruir as vias através de um cateter com um balão na ponta, que é inserido na artéria, ajudando no fluxo sanguíneo, e o stent é colocado, para impedir que a artéria de feche novamente. Outra possibilidade é o Bypass, ou ponte, para desviar o fluxo sanguíneo da área obstruída.

As formas mais comuns de tratamento incluem medidas farmacológicas e procedimento cirúrgico. Há na literatura tratamento com terapia hiperbárica a 100% de oxigênio à uma pressão superior à pressão atmosférica. A aplicação da oxigenoterapia hiperbárica facilita o fechamento das úlceras arteriais, controla a cascata inflamatória reduz o metabolismo anaeróbico controlando assim as infecções.

  • Úlceras Venosa: requerem um tratamento mais simples, à base de medicamentos para diminuir a pressão dentro das veias. Outra forma de tratá-las é através da elevação dos membros durante períodos de repouso, para diminuir o inchaço das pernas ou pés.

A compressão é um dos principais fatores no tratamento da úlcera venosa. Ela controla a hipertensão venosa, melhora o edema e a microcirculação capilar necessária para a proliferação celular, promovendo maior reparação da pele, culminando com a proliferação e migração de células epidérmicas restaurando a integridade da pele. Exemplos: botas de Unna elásticas e inelásticas, bandagens compressivas, bandagens com multicamadas, coberturas primárias com diversas funções e apresentações.

As meias elásticas são contraindicadas na presença de doença arterial obstrutiva crônica de membros inferiores, insuficiência cardíaca descompensada, presença de abscesso, dermatite exsudativa e alergia a algum componente da meia. Com relação às bandagens, essas devem ser colocadas preferencialmente pela manhã, antes do paciente se levantar, quando o membro inferior ainda está sem edema. Entretanto, caso o paciente já tenha deambulado, deverá permanecer deitado por pelo menos 20 minutos antes de sua colocação.

Fonte:https://www.scielo.br/j/abd/a/sKS9Vk77SrYD3LwT6cyjvvz/?lang=pt&format=pdf                                                                                Esquema 2: Algoritmo da abordagem terapêutica do paciente com úlcera da perna de etiologia venosa.

                                                                                                                             

Autor(a): Leidiaine Neris Arêdes – @leidineris


O texto é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.

Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.

Novidade: temos colunas sendo produzidas por Experts da Sanar, médicos conceituados em suas áreas de atuação e coordenadores da Sanar Pós.


Referências:

Liberato, C. Úlcera venosa e arterial. Define web 2018. Disponível em: http://www.carlaliberato.com/artigo/ulcera-venosa-e-arterial# 

Horvatich, T. Úlceras arteriais e venosas. Disponível em: https://dratassianehorvatich.com.br/doencas-vasculares/ulceras-arteriais-e-venosas/ 

Maeda, T de C. PROPOSTA DE PROTOCOLO PARA ÚLCERAS VASCULOGÊNICAS. UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM SAÚDE DA FAMÍLIA. VERÍSSIMO – MINAS GERAIS 2014. Disponível em: https://www.nescon.medicina.ufmg.br/biblioteca/imagem/proposta-protocolo-ulceras.pdf

Van Hof N, Balak FSR, Apeldoorn L, De Nooijer HJ, Vleesch Dubois V, Van Rijn-van Kortenhof NMM. Úlcera venosa da perna Resumo de diretriz NHG M16 (agosto 2010). Disponível em: http://www.sbmfc.org.br/wp-content/uploads/media/NHG%2041%20%C3%9Alcera%20venosa%20da%20perna(1).pdf 
Guimarães Barbosa, JA., Nogueira Campos, LM. DIRETRIZES PARA O TRATAMENTO DA ÚLCERA VENOSA. Revista eletrônica quadrimestral de enfermeira. N20 outubro 2010. Disponível em: https://scielo.isciii.es/pdf/eg/n20/pt_revision2.pdf