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Um breve resumo sobre feocromocitoma | Colunistas

Um breve resumo sobre feocromocitoma | Colunistas

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Giuliana Fulco

8 min há 7 dias

O feocromocitoma é um tumor neuroendócrino, do tipo paraganglioma, secretor de catecolaminas, com origem nas células cromafins da medula adrenal. É considerado raro, mas é uma condição que gera determinada morbidade, e possui um tratamento possivelmente fatal. Pode ser benigno ou maligno, as duas formas sendo curiosamente semelhantes, tanto na histologia como em sua análise bioquímica.

Epidemiologia

O feocromocitoma pode surgir em qualquer faixa etária, sendo predominante entre os 40 e 50 anos, e semelhante entre ambos os sexos. É um tumor raro, com incidência nos EUA de 1: 6500, e 500 novos casos todo ano. Cerca de 10% do total de casos são pediátricos, nesse caso sendo duas vezes mais predominante em meninos. Esse tipo de tumor tem uma grande influência do fator genético, sobretudo nos casos infantis., com 20 genes de suscetibilidade sendo descritas em cerca de 40% dos adultos acometidos, elevando para 80% no grupo pediátrico. Nos adultos, mais de 80% dos tumores se encontram nas adrenais, sendo 90% unilaterais.

Além disso, existem diversos fatores familiares que podem aumentar o risco de feocromocitoma, todos com herança autossômica dominante: Síndrome de Von Hippel-Lindau (VHL), neoplasia múltipla endócrino tipo 2 (MEN 2), e de forma mais infrequente, neurofibromatose tipo 1 (NF 1). Quase 50% dos pacientes com neoplasia múltipla endócrina tem feocromocitoma, para 20% dos com VHL e 2% dos com neurofibromatose tipo 1.

Características do tumor

Os tumores menores usualmente secretam epinefrina, enquanto os maiores predominantemente secretam norepinefrina. Existem tumores secretores de dopamina, mas são mais raros e geram hipotensão. Além das catecolaminas, os feocromocitomas podem vir a secretar outras substâncias, peptídeos ativos, como ACTH, CRH, prolactina, neuropeptídeo Y e muitos outros. Cada uma dessas substâncias pode alterar os sintomas provocados pelo feocromocitoma.

Cerca de 95% dos tumores secretores de catecolaminas são massas abdominais e 85% localizadas nas adrenais. 10% desses tumores são malignos, porém são histologicamente e bioquimicamente semelhantes aos tumores benignos, o que dificulta seu diagnóstico; a “pista” que se tem de sua malignidade é a presença de invasões em órgãos próximos ou metástases à distância. O acompanhamento do tumor é indicado para todos os pacientes com feocromocitoma.

Quadro clínico

Os feocromocitomas são comumente sintomáticos (50% dos casos), e esses sintomas muitas vezes se apresentam em forma de paroxismos. A tríade clássica sintomática é de cefaleia, taquicardia e diaforese, mas não está presente em todos os pacientes, normalmente ocorrendo com início súbito. Hipertensão é comum, uma das manifestações mais frequentes do quadro, e ocorre de forma constante ou como crise, que podem ser desencadeadas por situações como exercício físico, palpação/contração abdominal, defecação, micção, cateterismo vesical ou anestesia geral.

Ainda existem apresentações menos comuns. Entre elas hipotensão ortostática, visão turva, papiledema, perda de peso, cardiomiopatia, resistência à insulina e hiperglicemia (graças à epinefrina secretada).  Os assintomáticos podem ser descobertos como incidentalomas ou como casos familiares, citados anteriormente (VHL, MEN 2 e NF1), valendo lembrar que no caso dessas síndromes, o tumor provavelmente se apresentará de forma bilateral, e pode aparecer junto a outras neoplasias e manifestações.

Manifestações

As manifestações, além do quadro geral esperado e a tríade clássica ocasionada por catecolaminas, podem variar dependendo da substância secretada. Os secretores de dopamina causam hipotensão, poliúria e taquicardia, os de ACTH e CRH podem causar Síndrome de Cushing e hipertensão, os de prolactina podem causar sinais de hiperprolactinemia, o peptídeo intestinal vasoativo provoca a síndrome de Verner-Morrison (diarreia aquosa, acloridria e hipocalemia) … para se ter uma ideia, existem até tumores secretores de opioides. No entanto, essas apresentações são mais raras, e servem de referência para se pensar em diagnósticos diferenciais. Devemos sempre lembrar do risco e fatalidade do feocromocitoma, por suas repercussões cardiovasculares.

Exames

Pessoas com as manifestações anteriores, com diagnósticos de síndromes genéticas que levem ao aparecimento do feocromocitoma ou histórico familiar delas ou de feocromocitoma, devem ser testados. Inicialmente, realiza-se uma análise laboratorial, e medicações que possam causar interferência, como antidepressivos tricíclicos, devem ser descontinuados, salvo em caso de medicações como anti-hipertensivos ou antipsicóticos, cuja descontinuação pode onerar o paciente imediatamente.

O diagnóstico normalmente se dá por meio das metanefrinas e catecolaminas, plasmáticas e urinárias, as metanefrinas fracionadas plasmáticas livres de preferência para casos de maior suspeição e as metanefrinas fracionadas urinárias de 24 horas para casos de menor suspeição em que apenas se deseja excluir feocromocitoma (hipertensão resistente ou casos de crises hiperadrenérgicas não características) – essas amostras também podem ser colhidas em momento de paroxismo. Os pacientes de maior risco para feocromocitoma são os de predisposição genética, caso prévio de feocromocitoma ou incidentalomas que se assemelhem muito a feocromocitoma.

Se os resultados forem absolutamente normais, não é necessário fazer exame de imagem e em casos inconclusivos ou duvidosos, se realiza repetição dos testes, ou repetição em momento de crise. Desta forma, em casos positivos, se passa para a etapa de diagnóstico imaginológico, com o intuito de determinar a localização do tumor, sendo tomografia computadorizada ou ressonância magnética de abdômen os exames de escolha. Se existir evidência laboratorial de feocromocitoma mas a TC/RM não encontrarem o tumor, um exame funcional utilizando Iobenguano 123I ou FDG-PET pode ser utilizado para aumentar a sensibilidade da imagem.

Há ainda testes provocativos, que caíram em desuso, e o teste de supressão, com clonidina administrada em posição supina e interrupção anterior de medicamentos simpaticolíticos em uso.

Tratamento

O tratamento de escolha é cirúrgico, por meio de adrenalectomia videolaparoscópica. É um tratamento arriscado, com alto nível de morbimortalidade, uma vez que a produção de substâncias pelo tumor desregula os receptores celulares para catecolaminas, deixando o paciente vulnerável à indução anestésica e hemodinamicamente instável. A cirurgia aberta é associada com maior mortalidade do que a videolaparoscopia, mas pode ser realizada em caso de tumores maiores que 4 centímetros.

A preparação operatória deve ser realizada com bloqueio alfa-adrenérgico ao menos uma semana antes do procedimento, ou até obter o resultado do bloqueio de fato, com período aumentado para pacientes com infarto do miocárdio, cardiopatia causada por catecolaminas e algumas outras condições. Em seguida, se utiliza a droga fenoxibenzamina na dose inicial 10mg uma ou duas vezes ao dia (até 100mg), ou outras drogas, como prazosin (2mg-5mg, 3x ao dia). Assim, a pressão arterial deve ser monitorada por todo o processo, enquanto o paciente realiza outras mudanças, como aumento no consumo de sódio, para então iniciar o bloqueio beta adrenérgico (que nunca deve vir antes do bloqueio alfa-adrenérgico, por risco de hipertensão grave). Em virtude do paciente poder ter uma cardiopatia provocada pela exposição em excesso às catecolaminas, seu uso deve ser bem controlado.

Em caso de feocromocitoma maligno, ressecção, radioterapia em dose >40gy, procedimentos ablativos (para metástases, não curativos e não cirúrgicos), iobenguano 123I (para fins de tratamento, outros radionuclídeos terapêuticos podem ser utilizados), quimioterapia citotóxica, inibidores da tirosina-quinase (Sunitinib),  são possíveis tratamentos.

Lembrar ainda que metástases deste tipo de tumor podem ocorrer décadas após ressecção cirúrgica, até recidivas em casos de tumores benignos. Essa situação é recorrente em caso de síndromes familiares, e por isso, pacientes com feocromocitoma ressecado devem ser submetidos a testes bioquímicos, como as metanefrinas fracionadas, uma vez ao ano. Para o feocromocitoma metastático, a única possibilidade de tratamento curativo é a retirada do tumor, se esta for possível.

O texto acima é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto

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Referências

  1. VILAR, Lucio (Ed.). Endocrinologia Clínica.  Grupo GEN, 2020. 9788527737180. (Livro Digital)
  • SILVEIRO, Sandra. P.; SATLER, Fabíola. Rotinas em endocrinologia. Grupo A, 2015. 9788582712344. Livro Digital. Acesso em: 08 nov. 2021.
  • Lenders JW, Duh QY, Eisenhofer G, Gimenez-Roqueplo AP, Grebe SK, Murad MH, et al. Pheochromocytoma and paraganglioma: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. Disponível em: https://academic.oup.com/jcem/article/99/6/1915/2537399. Acesso em: 09 nov. 2021
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