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Urticária crônica espontânea: saiba o que é, como diagnosticar e como tratar | Colunistas

Urticária crônica espontânea: saiba o que é, como diagnosticar e como tratar | Colunistas

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Tudo que você precisa saber sobre urticária crônica espontânea!

O que é a urticária crônica espontânea?

A urticária crônica espontânea (UCE), também chamada urticária idiopática crônica, é definida pela presença de urticária recorrente, angioedema ou ambos, por um período de seis semanas ou mais.

A presença isolada de urticária é predominante, acometendo metade dos indivíduos, enquanto em 40% dos casos ocorrem urticária e angioedema associados e nos 10% restantes ocorre angioedema isoladamente.

O termo “espontâneo” é incluído visando diferenciar a UCE de várias formas de urticária física, urticárias desencadeadas por estímulos físicos, como calor, frio, pressão aplicada na pele, exercício, água, vibração e luz solar.

A UCE é autolimitada na maioria dos pacientes, com duração média da doença de dois a cinco anos, entretanto, até 20% dos indivíduos apresentam sintomas por mais de cinco anos, principalmente aqueles com sintomas mais graves. Apesar do caráter autolimitado, a UCE, quando ativa, prejudica significativamente a qualidade de vida.

As manifestações clínicas costumam ser limitadas à pele, porém alguns pacientes relatam sintomas sistêmicos concomitantes, como dor de cabeça, fadiga, dor ou inchaço das articulações, sibilos, rubor, sintomas gastrointestinais e palpitações.

Um dos sintomas cutâneos é a urticária, que, tipicamente, apresenta uma área de inchaço central de vários tamanhos, geralmente com eritema circundante, uma sensação de coceira e um curso de tempo rápido para uma lesão individual, variando de 30 minutos a 24 horas, com a pele voltando ao normal sem equimoses. A urticária pode ser redonda, anular ou serpiginosa e pode afetar qualquer área do corpo, apesar de, às vezes, as áreas em que há compressão da roupa sobre a pele ou atrito de pele com pele, serem afetadas mais extensivamente. Os pacientes também podem apresentar, ocasionalmente, escoriações em decorrência da coçadura da pele pelo prurido intenso. Esse prurido pode ser grave o suficiente para interromper o trabalho, a vida escolar ou o sono e, geralmente, é mais perceptível à noite.

Goodheart HP. Goodheart’s Photoguide of Common Skin Disorders, 2nd Edition. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2003. Copyright © 2003 Lippincott Williams & Wilkins.

Outro sintoma cutâneo comum é o angioedema, definido como edema submucoso ou subcutâneo episódico que geralmente tem distribuição assimétrica e afeta partes não dependentes do corpo, como lábios, bochechas, áreas periorbitais da face, extremidades e genitais, e se desenvolve em minutos a horas, com resolução gradual em um a três dias, dependendo da gravidade inicial. As áreas afetadas geralmente ficam levemente doloridas, dormentes ou formigando, em vez de pruriginosas como ocorre na urticária.

Fisiopatologia da urticária crônica espontânea

Várias teorias sobre a patogênese da urticária idiopática crônica foram propostas, embora os dados para cada uma sejam incompletos e nenhuma pareça ser útil para determinar o tratamento ou o prognóstico. As hipóteses mais bem desenvolvidas incluem a teoria autoimune, teorias envolvendo fatores liberadores de histamina e a teoria dos defeitos celulares. Os testes utilizados na investigação da patogênese incluem os testes cutâneos de soro e plasma autólogos (ASST/APST), ensaios para autoanticorpos direcionados contra imunoglobulina IgE ou Fc-épsilon-RI e avaliações in vitro da função dos basófilos. No entanto, esses testes carecem de especificidade e valor prognóstico, não são padronizados entre os laboratórios e não são recomendados para uso clínico de rotina.

A teoria autoimune considera que a UCE poderia representar uma doença autoimune em decorrência da maior prevalência de disfunção tireoidiana e de autoanticorpos da tireoide em pacientes com UCE. A tentativa de comprovação da teoria foi feita por meio do teste cutâneo do soro autólogo e da pesquisa de autoanticorpos, contudo, ambos não têm especificidade para a UCE.

As teorias envolvendo outros fatores séricos e plasmáticos, no que lhe concerne, consideram que vários outros fatores presentes no soro/plasma participam da patogênese da UCE devido à capacidade de ativar mastócitos ou basófilos, direta ou indiretamente. Entretanto, nenhum fator isolado se mostrou essencial para um teste cutâneo do soro autólogo positivo.

Por fim, a teoria dos defeitos celulares propõe que os pacientes com UCE têm defeitos no tráfego, sinalização e/ou função de mastócitos e/ou basófilos. Algumas observações que corroboram com esse conceito são: os mastócitos na pele de pacientes com UCE, apesar de em quantidade normal, liberam histamina mais rapidamente do que as células de controle saudáveis; as contagens de basófilos no sangue periférico são baixas em pacientes com UCE e ainda mais baixas naqueles com doença mais grave em decorrência da migração dessas células para a pele; identificação de diferenças funcionais em basófilos de indivíduos com UCE. Contudo, os basófilos são células difíceis de estudar pela variabilidade de doadores e respostas ao mesmo soro, pela inexistência de procedimentos padronizados para o manuseio e pelo não estabelecimento da total representatividade dos basófilos circulantes em relação aos basófilos cutâneos.

Diagnóstico da urticária crônica espontânea

A UCE é diagnosticada clinicamente com base no aparecimento episódico e transitório de lesões urticariformes características, com ou sem angioedema, por um período de seis semanas ou mais.

A história colhida deve incluir os sinais e sintomas associados às lesões, a duração das lesões individuais e o angioedema concomitante. Se os sinais e sintomas forem consistentes com UCE, o questionamento deve se concentrar na identificação de uma possível causa subjacente e em garantir que o paciente não tenha evidências de uma doença sistêmica mais grave. Desse modo, os pacientes devem ser questionados sobre o uso recente de medicamentos, incluindo antibióticos, anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) e terapias hormonais, sobre viagens recentes, infecções, mudanças no estado de saúde, outras condições atópicas, história sexual e sinais e sintomas de doença sistêmica, como febre, perda de peso, artralgias, artrite, sensibilidade ao frio ou ao calor, dor abdominal e dor óssea. Nenhuma causa específica pode ser identificada em 80 a 90% dos adultos e crianças com UCE.

Os exames laboratoriais sugeridos, que incluem um hemograma completo com diferencial, proteína C reativa (PCR) ou velocidade de hemossedimentação (VHS) e possivelmente um nível de hormônio estimulante da tireoide (TSH), costumam estar normais na maioria dos pacientes sem sinais e sintomas de doenças sistêmicas. No hemograma completo com diferencial, a eosinofilia deve levar à avaliação de um distúrbio atópico ou infecção parasitária e a basopenia tem sido associada com doença mais grave. Além disso, a discreta elevação da VHS também é comum na UCE não complicada, enquanto elevações significativas na VHS ou na PCR se correlacionam com maior gravidade, comprometimento da qualidade de vida e ausência de resposta aos anti-histamínicos.

Os testes de investigação incluem o teste cutâneo do soro autólogo, vários testes de ativação de basófilos e também de autoanticorpos para o receptor de imunoglobulina IgE ou a região Fc de IgE. Outro exame que pode ser feito é a biópsia de pele que, apesar de não ser rotineiramente necessária para o diagnóstico, deve ser realizada, com a punção de 3 mm de uma lesão recém-formada, para excluir vasculite urticariforme em pacientes com uma ou mais das seguintes características: lesões individuais que persistem além de 24 horas, dolorosas em vez de pruriginosas, com características petequiais ou purpúricas e que deixam pigmentação residual após a resolução; PCR/VHS elevado e/ou sintomas sistêmicos (por exemplo, artralgias, febre); sintomas que não respondem a doses apropriadas de anti-histamínicos. A biópsia também deve ser obtida, a partir de lesões recentes, em pacientes com quaisquer características sugestivas de mastocitose.

Os achados da biópsia da UCE apresentam certa variação entre os pacientes. De modo geral, características consistentes incluem edema intersticial com infiltrado misto perivascular constituído por linfócitos, geralmente T CD4+, eosinófilos e, em algumas áreas, alguns neutrófilos e basófilos. O angioedema, se presente, mostra, na maioria das vezes, um infiltrado semelhante, caracterizado por edema proeminente dos tecidos intersticiais. Achados não característicos da UCE são predominância de neutrófilos, leucocitoclasia, que consiste na fragmentação de neutrófilos, resultando em fragmentos nucleares dispersos no infiltrado, extravasamento de hemácias no lúmen dos vasos afetados ou no interstício e degeneração fibrinóide das células endoteliais com formação de um contorno vascular embotado com depósitos de fibrina.

Tratamento da urticária crônica espontânea e suas complicações

O manejo da urticária crônica espontânea inclui o apoio e a educação do paciente e essas ações devem ser iniciadas desde o diagnóstico. Embora nenhuma causa externa seja identificada na maioria dos pacientes, vários fatores podem agravar a condição. Por isso, é importante compreender esses gatilhos e aprender a evitar aqueles relevantes para o paciente individualmente.

A abordagem medicamentosa da urticária crônica espontânea deve ser gradual. Para terapia inicial, deve ser administrado um anti-histamínico de segunda geração na dose terapêutica padrão e os pacientes devem ser aconselhados a evitar AINEs e quaisquer outros desencadeantes relevantes para aquele indivíduo que possam ser evitados.

Se não ocorrer o controle adequado dos sintomas dentro de uma a duas semanas, pode-se aumentar a dose do anti-histamínico, adicionar um anti-histamínico de segunda geração diferente, um anti-histamínico H2, um antagonista do receptor de leucotrieno e/ou um anti-histamínico H1 de primeira geração na hora de dormir. Caso essas medidas não resultem no controle adequado dos sintomas, a dose do anti-histamínico H1 de primeira geração pode ser aumentada gradativamente e também é importante que quaisquer medicamentos adicionados na tentativa de controlar os sintomas e que não pareçam beneficiar o paciente sejam descontinuados.

Se, ainda assim, não houver melhora sintomatológica ou no caso de pacientes intolerantes ao avanço da dose de anti-histamínicos H1 de primeira geração, considera-se que a UCE é refratária. Algumas terapias que podem ser implementadas nesse caso incluem omalizumabe, ciclosporina e vários agentes anti-inflamatórios e imunossupressores.

Além disso, glicocorticóides sistêmicos podem ser necessários periodicamente para obter controle temporário dos sintomas durante exacerbações graves de urticária que prejudicam significativamente a qualidade de vida. O uso desses medicamentos pode ser necessário em qualquer ponto da terapia e é geralmente adicionado aos medicamentos que o paciente já está tomando. No entanto, o tratamento de longo prazo com glicocorticóides sistêmicos deve ser evitado.

Em bebês e crianças, a abordagem terapêutica é a mesma que em adultos, contudo, os anti-histamínicos sedativos de primeira geração devem ser evitados. Já na urticária com/sem angioedema em gestantes, o tratamento deve ser realizado com a menor quantidade de medicação possível, com destaque para o uso isolado de anti-histamínicos H1 de segunda geração, com cursos curtos ocasionais de glicocorticóides orais para crises graves

Quando os sintomas são controlados, institui-se a terapia de manutenção, que  se baseia na continuidade do uso dos medicamentos necessários para controle por um período mínimo de um a três meses, ou um período maior em pacientes com sintomas difíceis de suprimir, antes de tentar diminuir as doses ou descontinuar os medicamentos.

Em relação às complicações, a UCE promove um ônus substancial para pacientes, familiares e cuidadores, sistema de saúde e sociedade e pode levar à privação do sono, ansiedade, depressão, falta de energia e isolamento social, prejudicando, consequentemente, a qualidade de vida do paciente.

Autor(a): Maria Fernanda Lima – @fxrnandasouza

Referências:

Saini S. Chronic spontaneous urticaria: Clinical manifestations, diagnosis, pathogenesis, and natural history. In: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Accessed on may 22, 2022.) Chronic spontaneous urticaria: Clinical manifestations, diagnosis, pathogenesis, and natural history – UpToDate

Khan DA. Chronic spontaneous urticaria: Standard management and patient education. In: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Accessed on may 26, 2022.) Chronic spontaneous urticaria: Standard management and patient education – UpToDate

O texto acima é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto