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Ventilação mecânica invasiva: um resumo | Colunsitas

Ventilação mecânica invasiva: um resumo | Colunsitas

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André Busato

8 min há 41 dias

Introdução

De fundamental importância para o tratamento de pacientes com quadros respiratórios graves, a ventilação mecânica invasiva (VMI) é prática de rotina nas emergências e unidades de terapia intensiva. Neste texto você aprenderá um pouco mais sobre os conceitos e aplicação deste importante suporte terapêutico.

Indicações

Muito além de suprir a necessidade de pacientes com insuficiência respiratória, a VMI tem outras indicações que visam reduzir a fadiga da musculatura respiratória e aumentar o conforto do paciente. Algumas delas estão listadas abaixo:

  1. Insuficiência respiratória;
  2. Fadiga da musculatura respiratória;
  3. Proteção das vias aéreas;
  4. Parada respiratória ou cardiorrespiratória;
  5. Cirurgias com anestesia geral;
  6. Instabilidade hemodinâmica grave.

Conceitos em ventilação mecânica

Para entender a ventilação mecânica é fundamental que você saiba o significado e a aplicação de determinados conceitos da mecânica ventilatória. Ao contrário do que acontece durante a ventilação espontânea, a ventilação mecânica é feita por meio de pressão positiva, de modo que o ar é impelido para dentro dos pulmões, ao passo que na respiração fisiológica, a contração do diafragma e dos músculos intercostais exerce uma pressão negativa na caixa torácica, possibilitando, assim, a entrada de ar por meio de um fluxo de pressão. Tendo isso em mente, agora podemos explorar alguns conceitos fundamentais:

  • Complacência: capacidade de expansão pulmonar, representando sua elasticidade.
  • Resistência: força que se opõe à passagem de ar pelas vias aéreas.
  • Pressão de Pico (Ppico): maior valor de pressão, obtido ao final da inspiração.
  • Pressão de Platô (Pplatô): pressão sobre os alvéolos ao final da inspiração, obtido por meio de uma pausa inspiratória.
  • Pressão Expiratória Final Positiva (PEEP): responsável por manter uma pressão mínima ao final da expiração, evitando, assim, o colabamento dos alvéolos.
  • Driving Pressure: diferença entre a Pplatô e a PEEP.

Mecânica ventilatória

Agora que você já conhece os conceitos básicos de ventilação mecânica, é hora de compreender o ciclo ventilatório. Para isso, é importante que também saiba as seguintes definições:

  • Disparo (trigger): caracterizado pela sensibilidade do ventilador para mudar da fase expiratória para a inspiratória.
  • Ciclagem: fim da inspiração e início da expiração.
  • Valores limitantes: fatores que determinam o limite de entrada de ar nas vias aéreas.

 Conhecendo estes conceitos, agora podemos destrincha-los. O ventilador pode efetuar um disparo em função do tempo ou a partir de um esforço inspiratório do próprio paciente. O programador determinará a sensibilidade do ventilador à pressão ou ao fluxo. Quanto maiores os valores, menor a capacidade do ventilador detectar um esforço inspiratório, reduzindo, assim, sua sensibilidade. Caso não haja esforço, o disparo será realizado com base no tempo.

O operador também determina valores de pressão, fluxo ou de volume que limitam a entrada de ar nos pulmões, de modo que, quando superados, ocorre o fechamento da válvula inspiratória e abertura do circuito, possibilitando o equilíbrio com a PEEP especificada ou pressão atmosférica.

A ciclagem, por sua vez, também pode ser determinada por quatro variáveis, sendo elas pressão, fluxo, volume ou tempo. De modo análogo às variáveis limitantes da inspiração, quando os valores determinados pelo operador são superados na variável determinada, ocorre mudança da fase inspiratória para a expiratória, ou seja, a ciclagem.

Modos ventilatórios

 A ventilação mecânica pode ser dividida em três categorias, sendo elas: modo controlado, assisto-controlado ou espontâneo. Elas diferem entre si basicamente pela influência do ventilador no processo do ciclo ventilatório. Enquanto no modo controlado o ventilador é responsável por 100% do ciclo, determinando disparo e ciclagem por tempo, no modo assisto-controlado ele leva em conta a presença de esforço inspiratório por parte do paciente para efetuar o disparo. De outra forma, na ventilação espontânea é o paciente quem determina o início e fim dos ciclos inspiratórios e expiratórios, contando apenas com o apoio do ventilador.

Ventilação controlada por volume (VCV)

Este é um modo assisto-controlado no qual o operador define o volume máximo de oxigênio a ser ofertado ao paciente durante um ciclo inspiratório. Sendo assim, quando este volume for atingido, ocorre o fechamento da válvula inspiratória e a ciclagem ocorre por volume, ao passo que o limite é o fluxo. Além disso, ao manter um volume constante, o risco de hipoventilação é reduzido, porém, é preciso um alarme para detectar valores altos de pressão que predisponham a um barotrauma.

Ventilação controlada por pressão (PCV)

Diferentemente da VCV, neste modo de ventilação, também assisto-controlado, a ciclagem é determinada pelo tempo inspiratório e o limite é a pressão. Ao manter uma pressão constante durante o ciclo inspiratório, o risco de barotrauma é reduzido, mas nem sempre o fluxo atinge valores minimamente aceitáveis, de modo que um alarme de fluxo mínimo é fundamental para este controle. Sabendo que a pressão é determinada pelo produto da resistência das vias aéreas com o volume ofertado, considerando que a resistência é constante, torna-se impossível controlar simultaneamente as variáveis de pressão e volume. Por este motivo, existem os dois modos.

Pressão = Resistência x Volume

Pressão de suporte (PSV)

Ao contrário da PCV e da VCV, este é um modo de ventilação espontâneo, ou seja, o ventilador fornece apenas suporte ao paciente, o qual controla, por si só, os parâmetros de disparo e ciclagem. Desta forma, existe uma maior sincronia entre paciente e ventilador, além de ser útil na tentativa de desmame da ventilação mecânica. 

Ajustando o ventilador

Vamos lá, agora é hora de programar o ventilador. Primeiramente, escolha entre os modos VCV e PCV, preferencialmente o que você tiver maior familiaridade. Caso opte pelo VCV, defina o volume corrente a partir do peso ideal do paciente, mantendo uma relação de 6 ml/kg. Em caso de escolha pela PCV, a pressão inspiratória deve ser iniciada com valores entre 10-15 cmH2O, com regulagem conforme o volume corrente desejado.

A fração inspirada de oxigênio (FiO2) representa a concentração de O2 no ar oferecido ao paciente. A oferta inicial deve ser de 100%, sendo posteriormente reduzida à menor fração capaz de manter a saturação acima de 92%. Buscando também manter a ventilação o mais fisiologicamente normal possível, determina-se a frequência respiratória a uma taxa entre 12 e 18 rpm, com uma relação de tempo entre inspiração e expiração próxima de em torno de 1:2 a 1:3.

Também com o objetivo de reduzir a dissincronia entre paciente e ventilador, busca-se fazer com que a máquina seja sensível o suficiente para detectar esforços inspiratórios vindos do paciente. Para isso, mantemos o disparo entre -0,5 e -2,0, quando a pressão, e entre 2 e 4 L/min, quando a fluxo.

Na tentativa de reduzir o risco de barotrauma e de colabamento alveolar, controlamos a Ppico e a PEEP. Valores muito elevados de Ppico, acima de 35 a 40 cmH2O, são muito altos e devem soar alarme devido a hiperdistensão dos alvéolos, ao passo que a PEEP deve ser idealmente mantida em torno de 5 cmH2O, com ajustes conforme a complacência pulmonar do paciente. 

Considerações finais

Após este breve apanhado sobre o tema, um estudo mais aprofundado deve ser feito para entender as variáveis que determinam mudanças nos parâmetros determinados pelo operador do ventilador. Clicando aqui, você terá aceso a um simulador de VMI, no qual poderá colocar em prática seus conhecimentos.

Autor: André Busato da Costa

Instagram: @andrebusato_

O texto acima é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto

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Referências

FIGUEIREDO, E. T et al. Manual de Clínica Médica. 2. ed. Salvador: Sanar, 2020.

JAMESON, J. L et al. Medicina interna de Harrison. 20. ed. Porto Alegre: AMGH, 2020. 2 v. 

MOURA, C. G. G et al. Yellowbook – Fluxos E Condutas: Emergência Medicina 2a Ed. 2. ed. Salvador: Sanar, 2019. 930 p.

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