Todos os médicos que desejam dar plantões em unidades de urgência e emergência devem estar familiarizados com o manejo da via aérea difícil, agindo de maneira rápida e correta para resolver a situação.

No entanto, antes de tudo, o preparo é fundamental para realizar uma via aérea definitiva. É necessário um tubo com cuff insuflado, abaixo das cordas vocais, devidamente fixado e conectado à fonte de O2.

Indicações de via aérea definitiva

• Insuficiência respiratória aguda
• Obstrução da via aérea
• Rebaixamento do nível de consciência
• Risco de broncoaspiração

O que é via aérea difícil?

Via aérea difícil é aquela em  que o profissional convencionalmente treinado experimenta dificuldade para intubação ou ventilação.

A intubação difícil é quando há mais de 3 tentativas ou que demore mais de 10 minutos para ser realizada.

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Acrônimo “OBESE”

A presença de dois desses fatores tem alta probabilidade de ventilação difícil usando máscara facial.

• Obesidade: definida a partir de um IMC> ou= 25Kg/m²
• Barba: presença de barba
• Elderly(idoso): pacientes acima de 55 anos
• Snorers: doentes que roncam
• Edentulous: pacientes com ausência de dentes

Acrônimo “LEMON”

O acrônimo LEMON prevê dificuldade na visualização da laringe.

• Look externally: avaliar possíveis traumas faciais, incisivos muito proeminentes, arco palatino muito elevado, pescoço curto, presença de barba, bigode e forma facial anormal.
• Evaluate: 3- 3- 2 rule: o paciente deve ter uma distância de 3 dedos entre a arcada dentária superior e a arcada inferior. Um distância de 3 dedos entre a proeminência mentual e o inicio do pescoço e por fim,  2 dedos entre entre a cartilagem tiroideia e a mandíbula. Qualquer valor abaixo dessa referência é indicativo de uma via aérea difícil. Lembrando que o dedo que deve ser colocado como referência é a do paciente e não do médico.
• Mallampati: avaliar a visibilidade de palato mole, fauce, úvula e pilares com o paciente sentado numa posição neutra, com a boca na maior abertura possível e com a língua em protrusão máxima.
• Obstrução amigdalianos: avaliar presença de corpo estranho, tumores, abcessos, epiglote ou hematoma em expansão.
• Neck mobility: avalia a mobilidade do pescoço pedindo ao paciente para levar o mento até a peito e tentar fazer uma extensão máxima.

• Classe I: palato mole, fauce, úvula e pilares amigdalianos visíveis; 
• Classe II: palato mole, fauce e úvula visíveis;
• Classe III: palato mole e base da úvula visíveis; 
• Classe IV: palato mole totalmente não visível

Classificação de Cormack e Lehane

Critérios de via aérea difícil

• Incisivos centrais grandes
• Retrognatismo
• Distância inter-incisivos < 3cm
• Trauma de face
• Obesidade
• Distância entre mento e cartilagem tireoide < 6cm
• Distância entre mento e esterno <12cm
• Mobilidade cervical prejudicada
• Mallampatti classe III e IV

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Tentativa ótima de intubação

• Profissional com experiência (>3 anos)
• Tônus muscular insignificante
• Pressão laríngea externa ótima
  • BURP: back – up- right- position (cartilagem cricóide)
• Adequar tamanho da lâmina
• Adequar tipo da lâmina
• Ótima posição da cabeça “sniff position” ou posição

Otimizando ventilação

• Jaw thrust ou tração da mandíbula (evitar compressão de partes moles. Tração na parte óssea da mandíbula)
• Acoplamento adequado do ambu
• C e E
• Cânula de guedel
• Máscara laríngea
• Tubo laríngeo (esofágico)
• Não é contraindicado retirar o colar cervical, desde que alguém estabilize com a mão a coluna cervical.

Otimizando laringoscopia

• Flexão da cabeça sobre o tronco
• Hiperextensão da cabeça sobre o pescoço
• Não fazer no trauma
• Manobras de Sellick e BURP (backward, upward, rightward pressure on the thyroid cartilage – apertar a cartilagem tireóidea para baixo, depois para cima, para direta e realizar pressão)
• Laringoscópio articulado

Quando trocar de conduta

• Plano A: Ventilação sob máscara e intubação traqueal realizada pelo laringoscópio. Se falhar, partir para o seguinte.
• Plano B: fornecimento de oxigenação e inserção de um dispositivo extra glótico (DEG). Se houver falha com o DEG, partir para o plano C.
• Plano C: tentativa final de intubar pela máscara facial.
• Plano D: acesso cervical anterior emergencial. Realizar cricotireoidostomia.

Bougie

É um dispositivo barato, eficaz e fácil de usar.

Às vezes não conseguimos ter a visibilidade da via aérea devido à extremidade curva do tubo, e perdemos temporariamente a visão da glote. Com o bougie, que tem um tamanho menor, a linha de visão é preservada e facilita a introdução da cânula. 

ATENÇÃO: O uso não é indicado se o paciente é Cormack IV (quando não vemos nada que lembre uma via aérea).

Cricotireoidostomia

Indicações

• Via aérea difícil
• Trauma crânio encefálico
• Trauma maxilo-facial
• Politrauma
• Obstrução respiratória por corpo estranho, angioedema e outros

OBS.: Cricotireoidostomia sem prognóstico de intubação em 48h – converter em traqueostomia.

Intubação por 7 a 10 dias – converter em traqueostomia para evitar estenose.

Em pacientes com câncer de cabeça e pescoço a conduta é traqueostomia com anestesia local.

Intubação em pacientes com COVID-19

• Baixa reserva pulmonar. Portanto, dessaturam rápido;
• Altamente contaminante. Lembrar da paramentação e evitar ambu;
• Sistema fechado o tempo todo;
• Tratar como via aérea difícil.

Armadilhas

• Não reconhecer via aérea difícil
• Paciente que não ventila
• Não posicionar bem o paciente
• Não proteger coluna cervical no trauma
• Passar o tubo sem visualizar via aérea
• Sedação ou fixação do tudo inadequadas
• Não haver material de cricotireoidostomia
• Não programar traqueostomia pós cricotireoidostomia
• Câncer de cabeça e pescoço
• COVID

DICAS

• Preditores de via aérea difícil
• Otimizar ventilação: posição + dispositivos
• Otimizar laringoscopia: posição + dispositivos
• Uso adequado do bougie
• Cricotireoidostomia por punção como ponte
• Traqueostomia com anestesia local em CEC de cabeça e pescoço
• Cuidados no COVID

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