Urgência e Emergência

Via aérea difícil: boogie, intubação orotraqueal e manejo

Via aérea difícil: boogie, intubação orotraqueal e manejo

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Sanar Pós Graduação

8 minhá 15 dias

Todos os médicos que desejam dar plantões em unidades de urgência e emergência devem estar familiarizados com o manejo da via aérea difícil, agindo de maneira rápida e correta para resolver a situação.

No entanto, antes de tudo, o preparo é fundamental para realizar uma via aérea definitiva. É necessário um tubo com cuff insuflado, abaixo das cordas vocais, devidamente fixado e conectado à fonte de O2.

Indicações de via aérea definitiva

  • Insuficiência respiratória aguda
  • Obstrução da via aérea
  • Rebaixamento do nível de consciência
  • Risco de broncoaspiração

O que é via aérea difícil?

Via aérea difícil é aquela em  que o profissional convencionalmente treinado experimenta dificuldade para intubação ou ventilação.

A intubação difícil é quando há mais de 3 tentativas ou que demore mais de 10 minutos para ser realizada.

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Acrônimo “OBESE”

A presença de dois desses fatores tem alta probabilidade de ventilação difícil usando máscara facial.

  • Obesidade: definida a partir de um IMC> ou= 25Kg/m2
  • Barba: presença de barba
  • Elderly(idoso): pacientes acima de 55 anos
  • Snorers: doentes que roncam
  • Edentulous: pacientes com ausência de dentes

Acrônimo “LEMON”

O acrônimo LEMON prevê dificuldade na visualização da laringe.

  • Look externally: avaliar possíveis traumas faciais, incisivos muito proeminentes, arco palatino muito elevado, pescoço curto, presença de barba, bigode e forma facial anormal.
  • Evaluate: 3- 3- 2 rule: o paciente deve ter uma distância de 3 dedos entre a arcada dentária superior e a arcada inferior. Um distância de 3 dedos entre a proeminência mentual e o inicio do pescoço e por fim,  2 dedos entre entre a cartilagem tiroideia e a mandíbula. Qualquer valor abaixo dessa referência é indicativo de uma via aérea difícil. Lembrando que o dedo que deve ser colocado como referência é a do paciente e não do médico.
  • Mallampati: avaliar a visibilidade de palato mole, fauce, úvula e pilares com o paciente sentado numa posição neutra, com a boca na maior abertura possível e com a língua em protrusão máxima.
  • Obstrução amigdalianos: avaliar presença de corpo estranho, tumores, abcessos, epiglote ou hematoma em expansão.
  • Neck mobility: avalia a mobilidade do pescoço pedindo ao paciente para levar o mento até a peito e tentar fazer uma extensão máxima.
A: Abertura oral; B: Distância do mento à flexura cervical; C: Distância da flexura cervical à proeminência laríngea

Fonte: Virtual Disaster Medicine | A joint educational project between The Department of Anesthesiology, University of Nebraska Medical Center
  • Classe I: palato mole, fauce, úvula e pilares amigdalianos visíveis; 
  • Classe II: palato mole, fauce e úvula visíveis;
  • Classe III: palato mole e base da úvula visíveis; 
  • Classe IV: palato mole totalmente não visível

Classificação de Cormack e Lehane

Grau I: glote bem visível; Grau II: somente a parte posterior da glote é visualizada; Grau III: somente a epiglote pode ser visualizada; Grau IV: nem a epiglote, nem a glote podem ser visualizadas.

Critérios de via aérea difícil

  • Incisivos centrais grandes
  • Retrognatismo
  • Distância inter-incisivos < 3cm
  • Trauma de face
  • Obesidade
  • Distância entre mento e cartilagem tireoide < 6cm
  • Distância entre mento e esterno <12cm
  • Mobilidade cervical prejudicada
  • Mallampatti classe III e IV

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Tentativa ótima de intubação

  • Profissional com experiência (>3 anos)
  • Tônus muscular insignificante
  • Pressão laríngea externa ótima
    • BURP: back – up- right- position (cartilagem cricóide)
  • Adequar tamanho da lâmina
  • Adequar tipo da lâmina
  • Ótima posição da cabeça “sniff position” ou posição

Otimizando ventilação

  • Jaw thrust ou tração da mandíbula (evitar compressão de partes moles. Tração na parte óssea da mandíbula)
  • Acoplamento adequado do ambu
  • C e E
  • Cânula de guedel
  • Máscara laríngea
  • Tubo laríngeo (esofágico)
  • Não é contraindicado retirar o colar cervical, desde que alguém estabilize com a mão a coluna cervical.

Otimizando laringoscopia

  • Flexão da cabeça sobre o tronco
  • Hiperextensão da cabeça sobre o pescoço
  • Não fazer no trauma
  • Manobras de Sellick e BURP (backwardupwardrightward pressure on the thyroid cartilage – apertar a cartilagem tireóidea para baixo, depois para cima, para direta e realizar pressão)
  • Laringoscópio articulado
Manobra de Sellick
Fonte: https://curem.com.br/blog/via-aerea-dificil

Quando trocar de conduta

  • Plano A: Ventilação sob máscara e intubação traqueal realizada pelo laringoscópio. Se falhar, partir para o seguinte.
  • Plano B: fornecimento de oxigenação e inserção de um dispositivo extra glótico (DEG). Se houver falha com o DEG, partir para o plano C.
  • Plano C: tentativa final de intubar pela máscara facial.
  • Plano D: acesso cervical anterior emergencial. Realizar cricotireoidostomia.

Bougie

É um dispositivo barato, eficaz e fácil de usar.

Às vezes não conseguimos ter a visibilidade da via aérea devido à extremidade curva do tubo, e perdemos temporariamente a visão da glote. Com o bougie, que tem um tamanho menor, a linha de visão é preservada e facilita a introdução da cânula

ATENÇÃO: O uso não é indicado se o paciente é Cormack IV (quando não vemos nada que lembre uma via aérea).

Fonte: https://emcrit.org/emcrit/bougie-lessons-from-the-literature/
Fonte: https://emcrit.org/emcrit/bougie-lessons-from-the-literature/

Cricotireoidostomia

Indicações

  • Via aérea difícil
  • Trauma crânio encefálico
  • Trauma maxilo-facial
  • Politrauma
  • Obstrução respiratória por corpo estranho, angioedema e outros

OBS.: Cricotireoidostomia sem prognóstico de intubação em 48h – converter em traqueostomia.

Intubação por 7 a 10 dias – converter em traqueostomia para evitar estenose.

Em pacientes com câncer de cabeça e pescoço a conduta é traqueostomia com anestesia local.

Intubação em pacientes com COVID-19

  • Baixa reserva pulmonar. Portanto, dessaturam rápido;
  • Altamente contaminante. Lembrar da paramentação e evitar ambu;
  • Sistema fechado o tempo todo;
  • Tratar como via aérea difícil.

Armadilhas

  • Não reconhecer via aérea difícil
  • Paciente que não ventila
  • Não posicionar bem o paciente
  • Não proteger coluna cervical no trauma
  • Passar o tubo sem visualizar via aérea
  • Sedação ou fixação do tudo inadequadas
  • Não haver material de cricotireoidostomia
  • Não programar traqueostomia pós cricotireoidostomia
  • Câncer de cabeça e pescoço
  • COVID

DICAS

  • Preditores de via aérea difícil
  • Otimizar ventilação: posição + dispositivos
  • Otimizar laringoscopia: posição + dispositivos
  • Uso adequado do bougie
  • Cricotireoidostomia por punção como ponte
  • Traqueostomia com anestesia local em CEC de cabeça e pescoço
  • Cuidados no COVID

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