Definição

A dissecção aórtica é a forma mais comum das síndromes aórticas agudas e um tipo de dissecção arterial. Ocorre quando o sangue entra na camada medial da parede da aorta, formando um segundo canal cheio de sangue dentro da parede. A maioria das dissecções ocorrem em pacientes hipertensos, entretanto, podem surgir em pacientes com outras patologias como: válvula aórtica bicúspide; coarctação aórtica; Síndrome de Marfan; Síndrome de Ehlers-Danlos; Síndrome de Turner; gravidez; e bombas de balão intra-aórtico.

Clínica

Esta patologia pode ser aguda (até 14 dias após o primeiro sintoma), subagudo (entre 14 dias e 3 meses) e crônica (superior a 3 meses do início dos sintomas). Paciente (geralmente hipertenso) pode apresentar dor torácica intensa anterior ou posterior que pode irradiar para pescoço ou lombar, dispneia e perda da consciência.

Se a dissecção da aorta envolver a raiz da aorta, pode resultar no envolvimento das artérias coronárias e pode apresentar-se de maneira semelhante ao IAM com supradesnivelamento do segmento ST. Se houver ruptura no espaço pericárdico, o paciente pode evoluir com sinais de tamponamento cardíaco (tríade de Beck). Dependendo da extensão da dissecção e oclusão dos ramos da aorta, a isquemia do órgão final também pode estar presente incluindo: isquemia de órgãos abdominais, isquemia do membro, AVE e paraplegia (envolvimento da artéria de Adamkiewicz).

Diagnóstico por imagem

A imagem é de suma importância para delinear a morfologia e a extensão da dissecção, além de permitir a classificação (que determinará a conduta). Dois sistemas de classificação são de uso comum, os quais dividem as dissecções de acordo com o envolvimento da aorta ascendente, são eles: Classificação de Stanford e Classificação DeBakey.

Classificação de Stanford

• A: envolvimento da aorta ascendente.
• B: sem envolvimento da aorta ascendente.

Classificação DeBakey

• I: aorta ascendente como descendentes estão afetadas.
• II: somente aorta ascendente.
• III: somente descendente.

A radiografia pode ser normal ou demonstrar vários achados sugestivos que incluem: alargamento do mediastino (>8cm), contorno aórtico duplo, contorno aórtico irregular, desvio das estruturas mediastinais, aumento da espessura da faixa paratraqueal direita ou esquerda.

Já na Tomografia Computadoriza (TC), A TC sem contraste pode demonstrar apenas achados sutis; contudo, um hematoma mural de alta densidade é frequentemente visível. O deslocamento da calcificação aterosclerótica no lúmen também é um achado frequentemente identificado. A TC com contraste, preferencialmente angiotomografia, fornece excelentes detalhes. Os resultados incluem: retalho intimal, lúmen duplo, dilatação da aorta e complicações. É importantíssimo a identificação do verdadeiro lúmen, pois a colocação de uma endoprótese endoluminal no falso lúmen apresentará sérias complicações. O verdadeiro lúmen frequentemente é comprimido pelo falso lúmen (é o menor dos dois), calcificações da parede externa (úteis em dissecções agudas), origem do tronco celíaco, artéria mesentérica superior e artéria renal direita. Já o falso lúmen, geralmente é o maior devido à altas pressões luminais falsas, apresenta risco de ruptura devido à redução do recuo elástico e dilatação, apresenta áreas lineares delgadas de baixa atenuação específica para o falso lúmen devido à fitas residuais da camada média que se separaram parcialmente durante o processo de dissecção, geralmente com menor densidade de contraste devido à opacificação tardia e geralmente é a origem da artéria renal esquerda.

Foto 1: Homem, 85 anos, hipertenso, apresentando dor torácica aguda. Radiografia de tórax em PA apresentando grande arco aórtico tortuoso dilatado e aorta descendente com efeito de massa na traqueia. Apesar da rotação do paciente para a direita, há algum desvio mediastinal para a esquerda. Marcações intersticiais aumentadas nos pulmões. O paciente foi encaminhado com urgência a uma unidade cirúrgica cardiotorácica e vascular terciária, onde uma TC (não disponível) demonstrou uma dissecção e aneurisma aórtico maciço de Stanford tipo A. A dissecção surgiu da raiz da aorta, estendeu-se para o tronco braquiocefálico e terminou na aorta abdominal ao nível do tronco celíaco. O paciente era um hipertenso mal controlado.

Foto 2: TC da janela de partes moles, corte axial, através do arco aórtico demonstra dissecção aórtica. O envolvimento da aorta ascendente é consistente com uma dissecção aórtica tipo A de Stanford ou DeBakey II.

Foto 3: TC da janela de partes moles, corte axial, demonstra dissecção aórtica com envolvimento da aorta descendente, portanto, representa uma dissecção DeBakey tipo III ou Stanford tipo B. O verdadeiro lúmen é comprimido pelo falso lúmen (é o menor dos dois) e apresenta calcificações da parede externa.

Tratamento

O tratamento é baseado na redução da pressão arterial e da frequência cardíaca com o uso de betabloqueadores.

O tratamento cirúrgico imediato é indicado para dissecções que acometeram a aorta ascendente (que é classificado com Stanford A e DeBakey I ou II) ou Stanford B ou DeBakey III complicada.

O texto acima é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.

REFERÊNCIAS

GAILLARD, Frank. Aortic dissection and aberrant right subclavian. 2010. Disponível em em: https://radiopaedia.org/cases/aortic-dissection-and-aberrant-right-subclavian

GAILLARD, Frank. Aortic dissection stanford A. 2010. Disponível em: https://radiopaedia.org/cases/aortic-dissection-stanford-a-3. Acesso em: 24 julho 2020.

HACKING, Craig et al. Aortic dissection. Disponível em: https://radiopaedia.org/articles/aortic-dissection. Acesso em: 24 julho 2020.

HACKING, Craig. Large thoracic aortic aneurysm. 2020. Disponível em: https://radiopaedia.org/cases/large-thoracic-aortic-aneurysm. Acesso em: 24 maio 2020.