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Você já ouviu falar em tuberculose vertebral? | Colunistas

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Imagem de perfil de Geovanna R. B. Castro

Anatomia da coluna vertebral

A coluna vertebral é tipicamente definida como a área da primeira vértebra torácica ao topo da articulação sacroilíaca. Como já caracterizamos em um artigo prévio, confere lá (Lombalgia na infância. É possível? | Colunistas – Sanar Medicina), trata-se de um empilhamento de corpos vertebrais ósseos que se articulam através dos discos intervertebrais1

A coluna vertebral e seu leque de patologias

Existe um amplo espectro de patologias que acometem a coluna do ser humano. Muitas das patologias são desconhecidas ou causam espanto à população geral. Por vezes, pouquíssimas pessoas, no senso comum, podem conhecer uma tuberculose vertebral, por exemplo. 

A artrite reumatoide faz parte desse leque das patologias da coluna vertebral. O que é essa enfermidade dentro do famoso “reumatismo” que nossos avós dizem ter?! A artrite reumatoide é uma doença inflamatória crônica sistêmica que afeta predominantemente ossos, articulações e ligamentos. No entanto, como doença sistêmica, também pode acometer outros sistemas orgânicos, como os olhos, pulmões e vasos, além disso, o que poucos sabem é que a artrite reumatoide pode comprometer a coluna cervical até 80% dos casos, tendo apresentações radiológicas de envolvimento cervical como: subluxação atlantoaxial (forma mais comum), assentamento craniano e subluxação subaxial².

A aparência clínica da instabilidade reumática na coluna cervical mudou nos últimos anos. Podemos perceber, através do uso precoce e continuado de imunobiológicos, que cada vez menos pacientes cursam com instabilidades atlantoaxiais. Um estudo recente dos EUA mostra uma diminuição significativa nas fusões C1/C2 em pacientes com artrite reumatoide, embora ainda exista pacientes que necessitam de tratamento cirúrgico. Por um lado, isso se deve ao fato de que nem todos os pacientes estão aptos à terapia com biológicos ou, para outros pacientes com instabilidade pré-existente, dificilmente os imunobiológicos podem influenciar o curso progressivo da manifestação cervical³.

Outro ponto interessante nesse espectro de patologias da coluna é que fraturas por fragilidade, em particular as do quadril, contribuem para morbimortalidade significativa tanto em pacientes com artrite reumatoide quanto em pacientes com doença renal terminal. Isso se deve ao fato de que, ainda que por mecanismos diferentes, cada uma dessas doenças interrompe o metabolismo ósseo com efeitos deletérios na densidade mineral óssea e na microarquitetura4. A artrite reumatoide não controlada é o principal fator de risco para uma instabilidade da coluna vertebral, sendo assim, o tratamento adequado, ainda que não evite a progressão de uma lesão pré-existente, pode prevenir o desenvolvimento de instabilidades cervicais. No âmbito de diagnóstico, a ressonância magnética é o melhor método radiológico². Pacientes com artrite reumatoide têm maiores taxas de complicações e necessitam mais frequentemente de cirurgia de revisão do que a população geral dos pacientes de cirurgia de coluna5

A doença renal terminal causa uma lesão óssea ainda mais complexa que a artrite reumatoide. E por que motivo isso acontece?! De forma simplificada, podemos dizer que múltiplos distúrbios metabólicos ósseos, como osteomalácia e osteoporose, interagem para contribuir para a osteodistrofia renal, assim, diferentes mecanismos de lesão óssea têm impacto significativo no risco e no local das fraturas por fragilidade. Por exemplo, tanto a artrite reumatoide quanto a doença renal terminal aumentam a incidência de fraturas de quadril, enquanto a artrite reumatoide aumenta também o risco de fraturas pélvicas e vertebrais4.

Embora muitos pacientes com envolvimento da coluna cervical sejam assintomáticos, os pacientes quando apresentam sintomas geralmente são inespecíficos resultantes de inflamação e/ou sintomas secundários à compressão dos nervos cranianos, tronco encefálico, artéria vertebral e medula espinhal. O raio-x é a modalidade de imagem mais utilizada, enquanto a ressonância magnética e a tomografia computadorizada são utilizadas para avaliação do envolvimento de elementos neurais e também para o planejamento cirúrgico quando este faz-se necessário. O diagnóstico precoce e o tratamento do envolvimento da coluna cervical são fundamentais, assim, o tratamento cirúrgico é indicado apenas quando o paciente apresenta sintomas de envolvimento cervical que resulta em instabilidade biomecânica e/ou déficit neurológico5

A tuberculose da coluna cervical difere de outras patologias vertebrais por sua raridade, no entanto, é um importante diagnóstico diferencial e faz-se necessário um tópico à parte. As imagens clínicas são muito diversificadas, as medições permitem uma boa orientação diagnóstica e especificamente a ressonância magnética permite uma análise ampla6.

Tuberculose vertebral

A forma esquelética extrapulmonar mais comum da tuberculose está dentro da coluna, com uma predileção pelas regiões torácica e lombar. A tuberculose da coluna cervical é distinta de outras localizações vertebrais por sua extrema raridade, 2% a 3% dos casos de tuberculose espinhal. Portanto, sua clínica e a semiologia radiológica é bastante distinta já que a coluna cervical pode ser acometida por lesões que levam à instabilidade e déficits neurológicos, e o seu prognóstico é condicionado pelo risco de compressão bulbo-medular. A condução de um caso de tuberculose da coluna cervical pode envolver uma variedade de intervenções, que podem circular entre o tratamento farmacológico até a cirurgia, embora a quimioterapia seja a base terapêutica6

Um estudo de imagem da Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical7 em 2021, discutiu o caso de um homem de 25 anos, com história de prisão recente, histórico de hospitalizado por parestesias agudas de membros inferiores e dor lombar intensa. Ainda na sintomatologia, familiares enriqueceram a anamnese relatando astenia, emagrecimento e tosse seca com episódios intermitentes de hemoptise nos últimos cinco meses. Ao exame físico foi evidenciado uma cifose torácica e dor à palpação superficial. Para fins didáticos trago, ao lado, ao leitor a imagem (figura 1) retirada do presente estudo.

A fenda intravertebral, descrita pela primeira vez por Maldague em 1978, tem sido considerada o resultado de isquemia óssea local associada ao colapso vertebral por pseudoartrose. Pacientes com esse tipo de fenda, frequentemente apresentam uma sombra radiolúcida transversa, linear ou semilunar, indicando acúmulo de ar no interior do corpo vertebral. Ainda que muitos estudos mostraram que a fenda intravertebral pode ser encontrada em vértebras patologicamente fraturadas causadas por infecções, mieloma múltiplo e tumores malignos, ela também é altamente sugestiva de uma lesão benigna devido a relatos raros. Existem, até onde se sabe, poucos estudos mostrando resultados patológicos detalhados e tratamento para fratura vertebral causada por tuberculose espinhal relacionada à fenda intravertebral. O intuito de apresentar casos raros, como o da Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical, é conscientizar os médicos sobre a possibilidade de fenda intravertebral em uma fratura vertebral patológica atribuível a tuberculose ou infecção espinhal8

Ainda no caso relatado acima, do homem de 25 anos, a tomografia computadorizada de tórax evidenciou destruição vertebral em T10 e T11 com deslocamentos de fragmentos ósseos em direção ao canal medular. Além disso, foram detectadas múltiplas cavidades pulmonares. Após exames de imagem, foi feito o diagnóstico de tuberculose disseminada com comprometimento pulmonar e vertebral (doença de Pott) e descartada imunossupressão concomitante. Foram planejadas vertebroplastia e fixação, pois as culturas ósseas foram positivas para Mycobacterium tuberculosis. O paciente em questão, recebeu tratamento farmacológico por seis meses, após o qual teve resposta clínica adequada7.

Quase um terço da população humana está infectada com tuberculose. Daqueles com a doença ativa, cerca de 10% são afetados pela tuberculose esquelética. A infecção começa nos corpos vertebrais anteriores, a história natural e a apresentação são notáveis ​​por abscessos frios causando efeito de massa, déficit neurológico e deformidade cifótica da coluna vertebral9.

Com surtos ocorridos em prisões ou abrigos para sem-teto, moradias superlotadas essas populações mais vulneráveis tornam-se mais suscetíveis. Tuberculose infecta parcialmente as populações menos favorecidas tanto nos países desenvolvidos quanto em nações em desenvolvimento. Atualmente, um dos mais marcantes fatores de risco para a infecção por tuberculose é o Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV), que está associado a uma taxa de risco até 30 vezes maior de desenvolver a doença9.

Conclusão

Em todo o mundo, cerca de 2 bilhões de pessoas estão infectadas com tuberculose. Desses 2 bilhões, só de 5% a 15% se tornarão sintomáticos. O restante tem infecção latente. A exata incidência de tuberculose espinhal é desconhecida, mas a tuberculose extrapulmonar é encontrada em até 20% dos indivíduos infectados. Tuberculose esquelética é encontrada em quase 10% dos pacientes com doença pulmonar ativa; a coluna é mais comum local esquelético de envolvimento9.

Existe um amplo espectro de patologias que acometem a coluna do ser humano. Falar dessas patologias é desmistificar que todo mundo vai ter dor nas costas pelo menos uma vez na vida e que isso é algo normal. Qualquer sintoma fora do hábito deve ser sempre um alerta para procurar ajuda de um profissional da saúde qualificado. 

Autora: Geovanna R. B. Castro

Instagram: @georbcastro

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Referências

1 –  Lamb M, Brenner JS. Back Pain in Children and Adolescents. Pediatr Rev. 2020 Nov;41(11):557-569. doi: 10.1542/pir.2019-0051. PMID: 33139409.

2 – Joaquim AF, Appenzeller S. Cervical spine involvement in rheumatoid arthritis–a systematic review. Autoimmun Rev. 2014 Dec;13(12):1195-202. doi: 10.1016/j.autrev.2014.08.014. Epub 2014 Aug 22. PMID: 25151973.

3 – Kothe R. Die rheumatische Instabilität der Halswirbelsäule : Diagnostik und therapeutische Strategien [Rheumatoid instability in the cervical spine : Diagnostic and therapeutic strategies]. Orthopade. 2018 Jun;47(6):489-495. German. doi: 10.1007/s00132-018-3563-2. PMID: 29594321.

4 – Peterkin-McCalman R, Waller JL, Le B, Oliver AM, Manning E, Elam RE, Kheda M, Nahman NS Jr, Carbone LD. Fractures in patients with rheumatoid arthritis and end-stage renal disease. Arch Osteoporos. 2020 Sep 18;15(1):146. doi: 10.1007/s11657-020-00815-3. PMID: 32948922.

5 – Shlobin NA, Dahdaleh NS. Cervical spine manifestations of rheumatoid arthritis: a review. Neurosurg Rev. 2021 Aug;44(4):1957-1965. doi: 10.1007/s10143-020-01412-1. Epub 2020 Oct 10. PMID: 33037539.

6 – Teka M, Ghozlen HB, Zaier AY, Hnia MB, Naouar N, Abid F. Cervical spine tuberculosis. Pan Afr Med J. 2020 Sep 2;37:7. doi: 10.11604/pamj.2020.37.7.25226. PMID: 32983325; PMCID: PMC7501750.

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8 – Dong L, Dong C, Zhu Y, Wei H. Intravertebral cleft in pathological vertebral fracture resulting from spinal tuberculosis: a case report and literature review. BMC Musculoskelet Disord. 2020 Sep 18;21(1):619. doi: 10.1186/s12891-020-03642-2. PMID: 32948151; PMCID: PMC7501658.

9 – Khanna K, Sabharwal S. Spinal tuberculosis: a comprehensive review for the modern spine surgeon. Spine J. 2019 Nov;19(11):1858-1870. doi: 10.1016/j.spinee.2019.05.002. Epub 2019 May 15. PMID: 31102727.

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