Ciclo Clínico

Você sabe como abordar pacientes que recusam transfusão sanguínea? | Colunistas

Você sabe como abordar pacientes que recusam transfusão sanguínea? | Colunistas

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Felipe Vanderley Nogueira

6 min há 560 dias

INTRODUÇÃO

A relação médico-paciente (RMP) tomou novos rumos com o abandono da antiga visão patriarcal de que o médico era protetor do paciente e que todas as medidas tomadas por ele eram justificadas pelo bem maior de salvar vidas. O código de Nuremberg, a ética principialista de Beauchamp e Childress e a modernização da legislação contribuíram para colocar o paciente como sujeito ativo na tomada de decisões relativas à própria saúde.

Porém, atualmente há uma abertura para o conflito entre os princípios de vida humana e autonomia, e um exemplo disso é a recusa à transfusão sanguínea por determinados grupos sociais/religiosos. Essa situação causa muitas controvérsias e um grande número de processos judiciais contra médicos todos os anos.

 Contudo, com o aperfeiçoamento das diversas técnicas na medicina, atualmente contamos com diversas condutas e tratamentos alternativos que podem ser úteis para evitar a necessidade de realizar uma transfusão sanguínea. Neste artigo, dividimos essas técnicas em abordagens clínicas e cirúrgicas sugeridas pela Society for the advancement of blood manegement (SABM), e por artigos de revisão sistemática que descreveram quais são os tratamentos mais eficazes no manejo desses pacientes.

MANEJO PRÉ-OPERATÓRIO

PRINCÍPIO: aperfeiçoar os componentes sanguíneos a um nível apropriado antes de o paciente ser submetido à cirurgia.

Isso inclui uma avaliação minuciosa à procura de sinais clínicos e laboratoriais que sejam sugestivos de anemia, devendo esta ser tratada o quanto antes. Para isso é necessário a realização de uma anamnese e um exame físico detalhados. Estes auxiliam o médico a retirar fármacos que possam ter respaldo negativo sobre o estado de coagulação do paciente (como AINES, AAS, alguns antibióticos, etc.) e a encontrar clinicamente sinais de possíveis disfunções hemostáticas, a fim de direcionar a um tratamento imediato e individualizado. Os sinais clínicos incluem: palidez cutânea, cianose, cansaço, falta de memória, tonturas, fraqueza, mialgia, sonolência, dispneia e taquicardia. Os exames laboratoriais também podem indicar queda nos níveis de hemoglobina, hematócrito e alterações nos níveis de VCM, CHCM, RDW.

Muitas evidências científicas demonstram que o paciente consegue tolerar certo grau de anemia, sem ser necessário realizar uma hemotransfusão. Há relatos de pacientes com Hemoglobina de 1,4 g/dl que sobreviveram à cirurgia. Obviamente, a transfusão fica a critério de cada médico, porém o conhecimento sobre a real necessidade de realizar este procedimento pode evitar exposições desnecessárias aos riscos por trás deste procedimento, e evitar a necessidade de transfundir um paciente que sabidamente rejeita esse procedimento.

Outra medida eficaz é o uso de fármacos que tratem a anemia e melhorem os componentes sanguíneos do paciente, como a Eritropoetina Recombinante Humana. Este é um fármaco (uma citocina) que atua diretamente na medula óssea estimulando o amadurecimento das células precursoras de eritrócitos. Ela auxilia na melhoria do hematócrito e da contagem de glóbulos vermelhos. Outros fármacos que também auxiliam no tratamento da anemia são: sulfato ferroso, ácido fólico, vitamina B12, darbepoietina e CERA.

MANEJO INTRAOPERATÓRIO

PRINCÍPIO: minimizar a perda sanguínea durante os procedimentos cirúrgicos.  

Algumas medidas que podem ser eficazes para minimizar perdas de volume durante uma cirurgia incluem: realização de uma hemostasia meticulosa (pode ser eficaz, por exemplo, o uso de bisturis elétricos e eletrocauterizadores), hemodiluição normovolêmica aguda (HNA), recuperação intraoperatória de células, uso de técnicas minimamente invasivas (como cirurgias videolaparoscópicas) e de adesivos teciduais de fibrina e plaquetas com a finalidade de melhorar a cicatrização. Em alguns casos específicos, como na utilização de circulação extracorpórea, há ainda o uso do tromboelastograma, aparelho que permite avaliar minuciosamente toda a cascata de coagulação e agir de forma específica, melhorando a coagulação do paciente antes da cirurgia.

Hemodiluição Normovolêmica Aguda (HNA): consiste na retirada de sangue antes ou após a indução anestésica, seguida da hemodiluição com o uso de expansores de volume, de forma a manter a volemia inicial. Há indicação de seu uso para cirurgias com risco aumentado de sangramento, haja vista que ao sangrar, a perda eritrocitária vai ser mínima devido ao paciente estar hemodiluído e após o procedimento suas células poderão ser recuperadas com as bolsas autólogas retiradas antes do procedimento. A imagem abaixo representa de forma esquemática como funciona esse procedimento.

Fonte: http://bloodless.com.br/wp-content/uploads/2015/06/Figura-3-Representa%C3%A7%C3%A3o-esquem%C3%A1tica-da-hemodilui%C3%A7%C3%A3o-normovol%C3%AAmica-aguda.jpg

Recuperação Intraoperatória de Sangue: Este método se trata do uso de máquinas que durante o procedimento cirúrgico, recuperam e imediatamente reutilizam o sangue do próprio paciente. Está representado esquematicamente na imagem abaixo:

Fonte: http://bloodless.com.br/wp-content/uploads/2015/06/Figura-4-Representa%C3%A7%C3%A3o-esquem%C3%A1tica-da-recupera%C3%A7%C3%A3o-sangu%C3%ADnea-intraoperat%C3%B3ria.jpg

MANEJO PÓS OPERATÓRIO

PRINCÍPIO: Melhorar a oxigenação tecidual

Aqui novamente entra a maximização da tolerância à anemia, avaliação laboratorial contínua com a finalidade de detectar disfunções hemostáticas após a cirurgia, uso de soluções carreadoras de oxigênio, assistência respiratória mecânica e sedação. A sedação funciona como uma medida de diminuição do metabolismo do paciente e consequentemente menor uso energético, que segundo pesquisas, melhoram a recuperação deste pacientes.

CONCLUSÃO

Portanto, a melhor opção para evitar a necessidade de se realizar uma transfusão sanguínea em pacientes que optem por não fazê-la, é por tomar uma série de medidas otimizadas nos tempos pré, intra e pós operatório. Com o conhecimento destas abordagens e sua individualização segundo o caso de cada paciente, o médico poderá fazer um atendimento integral sem ferir nenhum princípio bioético.

Felipe Vanderley Nogueira – Acadêmico de Medicina

INSTAGRAM: @fel.vand

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