Sistematizar a avaliação da radiografia de tórax é importante para que todas as informações presentes na imagem sejam identificadas, analisadas e descritas. Seguir essa rotina promove a redução das chances de erros na interpretação do exame, auxilia na identificação de achados que não estavam diretamente associados à queixa do paciente ou  não foram descritos na solicitação do exame.

Radiografia: o que preciso saber sobre sistematização?

Não existe uma única forma de sistematização, o que se observa é uma variação de acordo com a experiência do médico. Um mnemônico que é comumente utilizado e sofre diversas variações é o ABCDE, onde:

• A (Airway) – Observar a traqueia e os brônquios
• B (Breathing) – Fazer uma varredura nos pulmões e pleura
• C (Circulation) – Verificar o coração, grandes vasos, mediastino e hilos pulmonares
• D (Disability) – Busca pela presença de fraturas
• E (everything else) – Vasculhar o diafragma, tecidos moles e procurar por corpos estranhos.

Quando indicar exames de imagem nas rinites e rinossinusites?

A maioria das rinites e rinossinusites podem ser diagnosticadas apenas através da coleta da história clínica e da realização do exame físico.

O exame da cavidade nasal, através da rinoscopia anterior e da endoscopia nasal, é imprescindível para a avaliação das estruturas anatômicas que podem contribuir na gênese dessas patologias.

A radiografia simples dos seios paranasais, conhecida como incidências de Caldwell e Waters (Figura 1), não tem papel no diagnóstico, pois possuem baixa sensibilidade e especificidade, limitando sua utilização por apresentar um grande número de resultados falso-positivos e falso-negativos.

A incidência lateral do crânio (Figura 2), é útil para o diagnóstico de obstrução nasal por hipertrofia da adenóide ou por outros processos tumorais da rinofaringe.

Apesar de fornecer imagens mais detalhadas, a tomografia computadorizada (TC) e a ressonância magnética (RM) dos seios paranasais também têm papel limitado no diagnóstico das rinites e rinossinusites. Estão indicadas na avaliação de quadros inflamatórios e infecciosos crônicos, em complicações de quadros infecciosos agudos, no planejamento cirúrgico e na avaliação de processos tumorais benignos e malignos.

Realizar o Focussed Assessment Sonography Trauma (FAST)

O  American College of Surgeons, por meio do ATLS, recomenda o uso do FAST, com o objetivo de identificar a presença de fluido intraperitoneal. É indicado em pacientes com trauma abdominal estáveis ou instáveis.

Em pacientes instáveis direciona a tomada de decisões e a utilização de intervenções imediatas que podem potencialmente salvar vidas. Enquanto em pacientes estáveis, contribui com redução da utilização de exames desnecessários.

O FAST pode ser repetido por diversas vezes após a avaliação inicial, podendo ser utilizado no acompanhamento da evolução de um hemoperitônio progressivo.

A avaliação com o FAST inclui quatro regiões:

• Subxifóidea (Figura 3),
• Espaço hepatorrenal ou Espaço de Morrison no quadrante superior direito (Figura 4),
• Espaço esplenorrenal no quadrante superior esquerdo (Figura 5),
• Suprapúbica (Figura 6).

Na suspeita de abdome agudo, quais exames podem ser indicados?

A radiografia de abdome pode ser utilizada na avaliação inicial do abdome agudo, principalmente em casos que se suspeite de obstrução e perfuração de víscera oca devido boa sensibilidade nesses casos.

Além disso, a radiografia possui uma ampla disponibilidade, é barata e de rápida realização.

A rotina radiológica para estudo do abdome agudo é composta pelas seguintes incidências: radiografia de tórax em posteroanterior ortostática, anteroposterior de abdome em decúbito dorsal e anteroposterior de abdome em posição ortostática (Figura 8).

TC de tórax

A TC de tórax é um método bastante sensível devido ao maior detalhamento das estruturas intra-abdominais, porém possui um custo mais elevado, não está presente em todos os serviços e deve-se considerar uma possível reação adversa ao contraste iodado. É considerada o método de escolha quando há suspeita de diverticulite e pancreatite aguda, também pode ser utilizada no diagnóstico de apendicite.

Ultrassonografia

A ultrassonografia desempenha papel importante no abdome agudo, pois permite a avaliação das vias biliares, as emergências ginecológicas e a apendicite. Também é largamente disponível e de baixo custo. Porém em pacientes que apresentem distensão de alça intestinal, situação comum no abdome agudo, extensas áreas do abdome podem ficar inacessíveis por causa do gás interposto.

O estudo de imagem inicial na suspeita de acidente vascular cerebral (AVC)

O acidente vascular cerebral, é uma importante causa de morbidade e mortalidade, devido sua alta incidência. A maioria dos eventos são isquêmicos causados por uma redução aguda do suprimento sanguíneo cerebral. O conceito de “time is brain” enfatiza a importância do rápido diagnóstico e manejo desses pacientes, pois cada minuto de atraso representa uma grande perda neuronal.

O objetivo principal da imagem inicial do encéfalo na suspeita de AVC é excluir a presença de hemorragia (Figura 9), sendo assim a TC sem contraste é considerada o exame padrão. É o único estudo requerido para a realização de tratamento trombolítico endovenoso, exibe alta sensibilidade e rápido tempo de aquisição das imagens. A TC inicial permite ainda excluir outras condições que se apresentam clinicamente com déficit neurológico focal, como tumores ou infecções.

Frequentemente encontra-se normal nas primeiras horas, mesmo assim a TC sem contraste pode evidenciar alguns sinais precoces do evento isquêmico como a identificação de artéria hiperdensa (Figura 10) quando há presença de um trombo. As primeiras alterações no parênquima encefálico são: perda de diferenciação entre substância branca e cinzenta, hipoatenuação do parênquima cerebral e edema determinando assimetria dos sulcos corticais.

Fatores de risco para eventos adversos na utilização de meios de contraste

Desde o seu surgimento a utilização dos meios de contraste nunca diminuiu, pois muitos dogmas relacionados a contra indicações e precauções, foram gradualmente sendo modificados ou abandonados. Apesar do avanço constante no desenvolvimento de contrastes mais seguros, com maior tolerabilidade e menor número de reações adversas, existem algumas condições que aumentam o risco da ocorrência desses eventos.

É esperado um mínimo conhecimento dos médicos que irão solicitar os exames, no sentido de identificar as principais condições associadas ao desenvolvimento de eventos adversos relacionados aos meios de contraste, contribuindo assim para evitá-los e proporcionando ao paciente um diagnóstico preciso e seguro.

O contraste iodado é a substância radiopaca amplamente utilizada para a obtenção das imagens na TC. De modo distinto a RN utiliza o contraste a base de gadolínio para destacar o tecido a ser avaliado. A American College of Radiology e o Comitê de Segurança em Meios de Contraste da European Society of Urogenital Radiology determinam alguns fatores de risco a serem pesquisados antes da indicação e realização do exame.

Fatores de risco a serem pesquisados para reações adversas ao meio de contraste iodado:

• Reação prévia ao meio de contraste (principalmente da mesma classe, e se reação prévia moderada ou grave);
• Asma (principalmente instável ou com crise recente);
• Antecedentes alérgicos (alimentos, medicações, atopia), principalmente que necessitaram de medicação;
• Disfunção renal, cirurgia/ transplante/ neoplasia renal, proteinúria;
• Diabetes melito;
• Hipertensão arterial;
• Insuficiência cardíaca;
• Hipertireoidismo manifesto.

Fonte: https://www.spr.org.br/publicacoes/manual-de-meios-de-contraste

Fatores de risco a serem pesquisados para reações adversas ao meio de contraste a base de gadolínio:

• Reação prévia ao meio de contraste (principalmente da mesma classe, e se reação prévia moderada ou grave);
• Asma (principalmente instável ou com crise recente);
• Antecedentes alérgicos (alimentos, medicações, atopia), principalmente que necessitaram de medicação;
• Injúria renal aguda;
• Diálise;
• Disfunção renal (principalmente estágio 4 ou 5 – taxa de filtração glomerular estimada < 30 mL/min/1,73 m²)

Fonte: https://www.spr.org.br/publicacoes/manual-de-meios-de-contraste

Identificar a localização adequada de sondas digestivas, tubo orotraqueal e o cateter venoso central.

É comum a utilização da radiografia do tórax para verificação do posicionamento adequado de vários tipos de dispositivos médicos. Fora isso, auxilia na detecção de complicações relacionadas à passagem ou instalação destes dispositivos e as complicações tardias relacionadas à sua presença.

Em casos de hipoxemia refratária e/ou perda de patência das vias aéreas, a intubação traqueal é indicada para manter a via aérea pérvia e melhorar a oxigenação e/ou ventilação desses pacientes. O posicionamento correto dos tubos orotraqueais deve ser verificado logo após sua introdução. Na radiografia de tórax obtida no paciente com cabeça em posição neutra, a extremidade distal do tubo deve estar a uma distância de 4 a 6 cm da carina (Figura 11).

O cateter de acesso venoso central é utilizado para administração de medicações endovenosas e monitorização da pressão venosa. As vias de acesso mais comuns são jugular, subclávia ou femoral. O posicionamento adequado do cateter deve ser confirmado logo após a punção central. A ponta do cateter venoso deve estar posicionada ao nível da veia cava superior, logo acima do átrio direito (Figura 11). Deve-se evitar o posicionamento intra-atrial do cateter, pois, apesar de raro, há o risco de arritmia, ruptura miocárdica e tamponamento cardíaco.

As sondas digestivas mais utilizadas são nasogástricas ou nasoentéricas, são empregadas para aspiração de conteúdo, administração de medicamentos e nutrição. A sonda gástrica deve estar com a extremidade no interior do estômago, além da cárdia (Figura 12), enquanto a sonda entérica deve estar idealmente na segunda porção do duodeno, além da região pilórica (Figura 12), à direita da linha média. A sonda deve seguir um curso na linha mediana até abaixo do diafragma, não deve seguir a trajetória dos brônquios e não deve estar encaixado em algum compartimento do tórax. Algumas condições podem levar a um erro de interpretação do posicionamento das sondas como uma hérnia gástrica hiatal volumosa, mal rotação intestinal ou cirurgia prévia no trato gastrointestinal alto.

Quando solicitar exames de imagem na cefaléia

As estimativas apontam que 98% das mulheres e 95% dos homens sofrerão durante a vida algum episódio de cefaléia. A necessidade de exames complementares para investigação da cefaléia no departamento de emergência é determinada pela presença de sinais de alarme, que devem ser identificados na história clínica e no exame físico.

Sinais de alarme:

• Mudança evidente no padrão de uma cefaléia pré existente, cefaleia em piora progressiva ou refratária ao tratamento.
• Início súbito, pico de intensidade em segundos (thunderclap) ou primeiro episódio de cefaléia intensa.
• Presença de febre, toxemia, rash cutâneo, rigidez da nuca, emagrecimento, doenças reumatológicas, imunossupressão ou neoplasia.
• Início após os 40 anos.
• Déficit focal, papiledema, rebaixamento do nível de consciência ou convulsão.

Indicações de imagem na dor lombar.

A dor lombar é a segunda causa mais comum de dor, cerca de 70% a 80% dos adultos apresentarão essa queixa durante a vida. A lombalgia é definida como dor, sensação de tensão muscular ou rigidez que ocorre abaixo da margem costal, mas acima da região glútea. O diagnóstico anatomopatológico preciso não pode ser realizado em cerca de 85% dos pacientes com queixas agudas e 60% dos pacientes com queixas crônicas.

Os exames de imagem nesses pacientes devido ao caráter autolimitado da maioria dos casos, somente são indicados na presença de sinais de alarme ou após tratamento clínico por 4 a 6 semanas. Nenhuma imagem é necessária na avaliação inicial da dor lombar aguda se não houver características na história ou no exame físico que sugiram uma causa específica.

Sinais de alarme:

• Idade < 20 anos ou > 50 anos,
• História de neoplasia,
• Perda de peso,
• Febre persistente e sudorese noturna,
• Imunodeprimidos e usuários de drogas injetáveis,
• Infecção bacteriana recorrente ou bacteremia,
• História de aneurisma de aorta,
• Déficit neurológico motor,
• Retenção urinária, incontinência fecal ou anestesia em sela.

Caso seja indicado, a RM é considerada o método diagnóstico de escolha para avaliar pacientes com suspeita de lesão de partes moles, disco intervertebral, medula e raízes espinhais. A TC pode ser considerada em pacientes com histórico de trauma, sendo útil para avaliar lesões ósseas, fraturas, espondilolistese e lesão do arco neural.

Identificar uma pneumonia adquirida na comunidade (PAC) na radiografia de tórax.

A radiografia de tórax é parte da tríade propedêutica diagnóstica da pneumonia, sua realização de rotina é recomendada pelos principais consensos no mundo, sendo indicado as incidências PA e perfil. Além da função diagnóstica, permite também avaliar a presença de complicações, mensurar a extensão das lesões, auxiliar no diagnóstico diferencial e verificar a resposta clínica à terapêutica.

Quando a hipótese de pneumonia é alta não é necessário a realização da radiografia de tórax para dar início ao tratamento. Porém, estatísticas indicam que menos de 40% dos médicos são capazes de diagnosticar pneumonias baseando-se apenas no exame físico. Sendo assim a radiografia torna-se obrigatória para pacientes com suspeita de pneumonia.

O patógeno mais frequentemente implicado na pneumonia adquirida na comunidade é o Streptococcus pneumoniae, correspondendo a cerca de 35% dos microrganismos identificados. A PAC pode levar a um comprometimento lobar ou difuso, alveolar e/ou intersticial. Todavia o achado mais encontrado é a pneumonia lobar (Figura 13), caracterizada por um comprometimento que se inicia na periferia pulmonar e é limitada pelas fissuras interlobares.

Radiografia e mais: quais são os pontos-chaves?

1. Sistematizar a avaliação da radiografia de tórax.
2. Quando indicar exames de imagem nas rinites e rinossinusites.
3. Realizar o Focussed Assessment Sonography Trauma (FAST).
4. Na suspeita de abdome agudo, quais exames podem ser indicados.
5. O estudo de imagem inicial na suspeita de acidente vascular cerebral.
6. Fatores de risco para eventos adversos na utilização de meios de contraste.
7. Identificar a localização adequada de sondas digestivas, tubo orotraqueal e o cateter venoso central.
8. Quando solicitar exames de imagem na cefaléia.
9. Indicações de imagem na dor lombar.
10. Identificar uma pneumonia adquirida na comunidade na radiografia de tórax.

Autor: José Edmilton Felix da Silva Junior

Instagram: @edmiltonfelixjr

O texto é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.

Observação: esse material foi produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido.

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