Os 5 Is da Geriatria, ta´mbém conhecidos como Gigantes da Geriatria, são temas de extrema importância devido a seus impactos na qualidade de vida dessa população, além da alta incidência.
A identificação e, especialmente, manejo constituem desafios para indivíduos idosos, familiares e profissionais de saúde.
Aqui abordaremos: instabilidade postural, síndrome de imobilidade, incontinência urinária, incapacidade cognitiva e iatrogenia.
5 Is da Geriatria: instabilidade Postural
Um dos principais mecanismos envolvidos no controle de postura e equilíbrio é a relação entre o centro de massa (CdM) e a base de suporte (BdS). Esse controle é um processo pelo qual o sistema nervoso central (SNC) provoca padrões de atividade muscular para coordenar essa relação.
Essa atividade é complexa e envolve mecanismos aferentes (sensoriais) e eferentes (motores), como a propriocepção, visão, força muscular e flexibilidade articular.
A instabilidade e perda de equilíbrio ocorrem quando o CdM do corpo se estende além da BdS. As respostas estabilizadoras envolvem dois componentes:
- Controle da movimentação do CdM, como torque nas aticulações de perna de apoio e tronco
- Alterações da BdS, como movimento de preensão dos membros e sobrepasso
Essas respostas são controladas até determinado limite de forma preditiva quando o evento desestabilizador é conhecido. Portanto, para que a queda ocorra é necessária perturbação do equilíbrio e falência do sistema de compensação dessa perturbação por controle postural. O mecanismo mais comum de queda é a inabilidade do sistema de compensação para ajuste postural.
As perturbações externas podem ser ainda mecânicas ou informacionais. Na primeira há deslocamento da CdM além da BdS, como empurrão ou colisão, impostas pelo ambiente ou autoinduzidas, enquanto na segunda há modificação da natureza da informação de orientação do ambiente, como conflitos transitórios entre informações visuais, vestibulares ou proprioceptivas, ou na qualidade da informação sensorial, como ambientes mal iluminados.
O processo de envelhecimento pode induzir distúrbios no controle motor e na marcha, aumentando o risco de perturbações autoinduzidas. Além disso, distúrbios proprioceptivos e cognitivos podem limitar a habilidade de identificação e de evitar riscos ambientais. Há evidências ainda de que o risco aumentado de quedas pode ocasionar redução do sistema de controle posturais em desestabilizações que seriam mais facilmente compensadas em adultos mais jovens e saudáveis.
Alguns estudos sugerem que o controle postural em indivíduos mais velhos podem exigir maior trabalho do SNC na tentativa de compensação dos distúrbios sensoriais relacionados ao envelhecimento.
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Imobilidade
Estudos mostram que após os 75 anos de idade a perda funcional costuma ocorrer em maior velocidade, o que propicia o surgimento e evolução de incapacidade, imobilidade e mortalidade. Para idosos com expectativa de vida de 10 anos é esperado que apenas 4 deles sejam livres de complicações graves e possivelmente haverá confinamento ao leito.
Os idosos fragilizados são definidos como pessoas com mais de 75 anos que dependem de terceiros para realização de atividades da vida diária, incapazes de movimentar-se, em uso de múltiplos fármacos, desnutridos e com alterações em exames laboratoriais. Geralmente são restritos ao leito e devido à imobilidade podem adquirir outras complicações levando à Síndrome da Imbolização (SI).
A SI seria definida então como o complexo de alterações no organismo tendo como origem a imobilidade, se baseia então no fato de que todos os órgãos e aparelhos podem ser acometidos gravemente da imobilidade e suas consequências, gerando a deterioração intelectual e comportamental, estados depressivos, dos distúrbios cardiovasculares, respiratórios, digestivos e metabólicos, constipação intestinal, hipotonia muscular, osteoporose, desnutrição, distúrbios metabólicos, contratura e negativação do balanço nitrogenado. Por fim, ela representa um desafio para as famílias pois são incapazes de manter a complexidade de cuidados e custos exigidos, além da falta de apoio técnico necessário.
É importante diferenciar a Imobilidade de Síndrome de Imobilização. A primeira é o ato ou efeito da supressão dos movimentos de uma ou mais articulações impedindo a mudança de posição, enquanto a segunda é o complexo de sinais e sintomas da supressão de todos os movimentos articulares que prejudica a mudança postural e compromete a independência, levando à incapacidade, fragilidade e morte. Os resultados desses problemas são equilíbrio precrário, quedas, limitações de marcha, perda da independência, imobilidade no leito e suas complicações. Independentemente da causa da imobilidade e o período de tempo, a imobilização resulta em modificações prejudiciais ao sistemas cardiovascular, osteomuscular, respiratório e do metabolismo, além dos impactos psíquicos, como depressão, apatia, déficit cognitivo e ansiedade.
Para a caracterização da SI utilizaremos critérios maiores e menores. O critério maior é o déficit cognitivo médio a grave e múltiplas contraturas. Os critérios menores são sinais de sofrimento cutâneo ou úlceras de decúbito, disfagia (leve a grave), dupla incontinência e afasia. Dizemos, por fim, que o paciente tem Síndrome de Imobilidade quando ele possui as características do critério maior e pelo menos duas do critério menor. Na prática não há linha divisória nítida entre a imobilidade e a SI, mas especto de acometimentos dos mais leves aos mais graves.
Medidas como estimular atividades regulares e orientadas podem induzir ganho de força e resistência, melhor condicionamento e bem-estar psíquico, ao contrário da conduta errônea de estimular dependência, repouso e confinamento ao idosos baseados na ideia de fragilidade fisiológica. A indução do repouso prolongado a idosos capazes e fisicamente estáveis induz ao desgaste e má qualidade de vida. Após essa adaptação, a retirada se torna cada vez mais difícil e leva à deteriorização funcional progressiva além do normal da senescência, culminando na síndrome de imobilização.
Sendo esse quadro irreversível, cabe a toda equipe multiprofissional, juntamente aos familiares, propiciar cuidados paliativos para os pacientes fora da possibilidade terapêutica de cura. Uso de oxigênio, sonda para hidratação e alimentação, analgésicos, bom aquecimento, posicionamento no leito, higiene, opioides e a presença constante de familiares dividindo os últimos cuidados são essenciais.
5 Is da Geriatria: incontinência Urinária
Os mecanismos de controle da micção atuam de mantendo a continência e a diurese de forma adequada. Esses mecanismos podem ser próprios do trato urinário ou externos a ele, como mobilidade, destreza, cognição, entre outros. A alteração em algum desses níveis de controle pode gerar a incontinência urinária, que afeta predominantemente mulheres, além de favorecer o aparecimento de manifestações patológicas, como infecções, isolamento e depressão no idoso.
No idoso é importante que observar as alterações estruturais e funcionais típicas do envelhecimento não são necessariamente causas da incontinência, ainda que possam contribuir com o aparecimento. É estimada a prevalência em 40% dos idosos hospitalizados e 80% dos idosos institucionalizados em dados americanos.
A incontinência urinária é definida pela International Continence Society (ICS) como a “queixa de perda involuntária da urina” e para analisar essa perda de forma adequada devemos investigar fatores como tipo, gravidade, fatores precipitantes do impacto social, efeitos sob a higiene e qualidade de vida, medidas de contenção do vazamento e desejo de ajuda do paciente.
Para a compreensão da incontinência urinária, precisamos saber diferenciar os conceitos de alteração de função do trato urinário inferior. Entre eles estão:
- Incontinência por estresse
- Incontinência de urgência
- Incontinência mista
- Incontinência inconsciente
As etiologias da incontinência urinária são variadas e a investigação pode ser feita de forma clínica e urodinâmica, em que se avaliam a capacidade de função do músculo detrusor, esfíncteres e fatores de risco do trato urinário superior.
- Avaliação clínica: história clínica sobre alterações do TGU; perda urinária após tosse, espirro ou riso; diário miccional; instrumentos de qualidade de vida; teste do absorvente, entre outros.
- Avaliação urodinâmica: hiperatividade do detrusor, incompetência esfincteriana, avaliação do resíduo pós-miccional por USG (até 200ml) para identificar transbordamento comum em hiperplasia prostática benigna.
A urodinâmica é capaz de avaliar as fases de enchimento e armazenamento, diurese e avaliação da bexiga vazia. Estão incluídos no exame: fluxometria urinária, cistouretrografia miccional, cistometrograma, estudo da pressão de fluxo, perfil da pressão uretral e eletromiografia esfincteriana. É possível realizar manobras provocativas que auxiliam na avaliação desses parâmetros.
A investigação com cistoscopia é indicada para pacientes com suspeita de doença do trato urinário devido a onerabilidade e desconforto do paciente, enquanto a videourodinâmica é indicada quando a urodinâmica não é capaz de classificar a incontinência ou houver falha no tratamento após exames mais simples.
As causas da incontinência urinária podem ainda ser divididas em: básicas, transitórias e permanentes.
- Básicas: urológicas, neurológicas, locomotoras e psicológicas.
- Transitórias: infecção urinária, doenças agudas, distúrbios confusionais, retenção com hiperfluxo (impactação gecal, uso de anticolinérgicos, compressão medular), medicamentos e psicológicas.
- Permanentes: complicações cirúrgicas, doenças do SNC, doenças medulares, doenças da bexiga e retenção com hiperfluxo (bexiga neurogênica, obstrução prostática, estreitamento uretral).
A incontinência pode ainda ser classificada quanto a:
- Tempo de instalação: agudo ou crônico
- Resposta terapêutica: reversível ou permanente
- Origem: primária (do próprio aparelho urinário) ou secundária (patologias sistêmicas diversas)
Devido à heterogeneidade de tipos e graus, a história clínica pode nem sempre ser relatada pelo próprio paciente, além da dificuldade na realização de exames para determinar tratamento específico. Como há grande variedade de etiologias por gênero e tratamentos, a incontinência urinária constitui um grande desafio na geriatria.
Iatrogenia
Iatrogenia se refere a qualquer manifestação clínica resultante de um procedimento médico ou intervenção terapêutica que não é consequência natural da doença do paciente. É, portanto, uma alteração patológica provocada por um tratamento de qualquer tipo. Constitui um grande problema na geriatria pela predisposição idosos por redução das reservas homeostáticas, múltiplas comorbidades e frequente polifarmácia.
A iatrogenia costuma estar relacionada a Reações Adversas Medicamentosas (RAM), definida como a resposta nociva e não intencional ao uso de um medicamento em doses normalmente empregadas para profilazia, diagnóstico e tratamento. Mais da metade das iatrogenias sofridas por idosos estão relacionadas à terapia medicamentosa e cerca de 1/3 das reações adversas são classificadas como complicadas, podendo causar danos graves e até mesmo morte, portanto estão associados a taxas de mortalidade hospitalar mais elevadas. Variáveis como tempo de internação, RAM, instabilidade postural e delirium estão diretamente relacionadas ao risco de iatrogenia.
Esses eventos podem ser previnidos através da análise racional de custo-benefício de procedimentos e medicamentos utilizados nesses pacientes. Assim, a possibilidade de uma RAM deve ser sempre lembrada durante a avaliação e qualquer novo sintoma apresentado pelo paciente deve ser relacionado ao paciente até que se prove o contrário.
Pacientes com múltiplas comorbidades costumam ser tratados com múltiplos medicamentos causando o que chamamos de polifarmácia. A polifarmácia e as RAM associadas compõem uma das mais comuns formas de iatrogenia, ocorrendo em 25% dos idosos acima de 80 anos. As consequências mais comuns são:
- Deslocamento de local ligado a proteínas
- Interferência no metabolismo de outros medicamentos
- Efeitos aditivos dos medicamentos na pressão arterial (PA) e cognição
Existem também fatores de risco intrínsecos como alterações farmacocinéticas e farmacodinâmicas inerentes ao envelhecimento que estão relacionados com o surgimento dos eventos adversos. A primeira se refere às alterações na absorção, distribuição, metabolismo e excreção dos medicamentos, enquanto a segunda às alterações nos receptores e homeostase do organismo do idoso. Outros fatores de risco associados são:
- Seis ou mais condições crônicas simultâneas
- Número de medicamentos prescritos
- Reação adversa prévia
- Baixo peso corporal ou baixo IMC
- Idade maior ou igual 85 anos
- Clearance de creatinina estimado <50ml/min
Além do número de doenças, o tipo de doença pode também influenciar no processo, como insuficiências renal e hepática. Outras doenças relacionadas às interações são:
- Obesidade e ascite: altera o volume de distribuição de lipofílicos
- Demência: pode aumentar a sensibilidade e induzir reações paradoxais em medicamentos de ação no SNC ou atividade colinérgica
- Insuficiência renal ou hepática: pode impedir a desintoxicação e excreção de medicamentos.
Apesar dos fatores de risco abordados, o principal continua sendo a polifarmácia e a relação com o número de medicamentos é exponencial. Além de propiciar as interações medicamentosas, pode haver aumento ou diminuição do metabolismo de enzimas e citocromo P450, alteraando as concentrações dos outros fármacos.
A polifarmácia é um fator de risco independente para fratura de quadril e aumenta a possibilidade de um medicamento ser usado para corrigir um evento adverso provocado por outro medicamento, perpetuando e agravando o ciclo. Os efeitos adversos mais comuns dessas interações são:
- Confusão
- Distúrbio cognitivo
- Hipotensão arterial
- Insuficiência Renal Aguda
O uso de medicamentos inapropriados em idosos aumenta a chance de reações adversas e iatrogenia. Medicamentos de maior carga anticolinérgica e sedativa comprometem a mobilidade e cognição dos pacientes e, consequentemente, a funcionalidade. Medicamentos tópicos não devem ser subestimados porque podem gerar grandes repercussões sistêmicas.
Devemos, portanto, identificar a populaçãode maior risco para iatrogenia medicamentosa, conhecer as reações adversas dos fármacos prescritos e reavaliar a polifarmácia. Dados como efeitos da retirada e reintrodução de fármacos e uma possível causa alternativa que explica a reação são muito importantes.
Medicamentos psicotrópicos como antidepressivos, antipsicóticos, sedativos e hipnóticos são indicados como prováveis medicamentos mais mal utilizados e superusados na população idosa e embora tenham importante papel terapêutico, precisam ter seu papel repensado na clínica e considerado seu tempo de uso, evitando o uso a longo prazo sempre que possível.
É recomendado solicitar que o paciente idosos mantenha uma linha com todas as medicações em uso com suas posologias e uso especificado para às consultas para resolver e reavaliar eventuais problemas. Atitudes essenciais para evitar a iatrogenia medicamentosa nessa população são revisão periódica da terapia, descontinuar medicações desnecessárias, considerar alternativas não farmacológicas quando disponíveis, considerar medicações mais seguras, prescrever a menor dose efetiva e manter os fármacos que são, de fato, benéficos.
5 Is da Geriatria: incapacidade cognitiva
O sistema nervoso central é avaliado como o sistema biológico mais comprometido pelo processo de envelhecimento. O envelhecimento patológico ocorre quando os danos ocorrem em intensidade alta, levando a deficiências funcionais e alterações sobre as funções nobres do SNC. Algumas das atividades mais comprometidas relacionadas a capacidade intelectual são memória, atenção, raciocínio e juízo crítico, funções práxicas e gnósicas, fala e outros tipos de comunicação. Portanto, há comprometimento progressivo e severo nas relações, afetividade, personalidade e conduta.
Os impactos tem se mostrados maiores de acordo a idade, mas dependem de variáveis clínicas como visão, audição, medidas cognitivas e comportamentais, atividades do sistema nervoso simpático, tolerância à glicose, pressão sanguínea, densidade óssea, entre outras. Essa discussão é importante na compreensão dos efeitos do envelhecimento como substrato fisiológico sobre a apresentação da doença, resposta ao tratamento e complicações seguintes.
O declínio na maioria das variáveis associadas à idade é linear entre os 80-90 anos. No entanto, a variabilidade do processo de envelhecimento é individual e muda consistentemente de um indivíduo para outro. Assim, indivíduos saudáveis podem apresentar perdas em velocidade mais baixa.
A síndrome do declínio mental relacionado com a idade atualmente é classificada como comprometimento cognitivo leve (CCL) e indica que pacientes podem sofrer de distúrbios subjetivos e objetivos, manifestados mais tipicamente por:
- Disfunção intelectual ou cognitiva: ausências, distúrbios de memória e, na evolução, alteração na orientação tempo-espacial e dificuldade de linguagem
- Alteração de humor e sensação de bem-estar: falta de interesse, grosseria no tratamento, ansiedade, labilidade de humor e tendência à depressão
- Comportamento: apatia, irritabilidade e agressividade.
A característica clínica essencial da doença degenerativa primária é a deterioração intelectual progressiva, lenta e gradual e seu avanço costuma se dar pelos seguintes estágios:
- Dano de memória e distúrbios de orientação nos primeiros 2 a 3 anos
- Distúrbio da fala, da capacidade de reconhecer objetos e incapacidade de executar movimentos dirigidos, gestos ou manipular objetos nos anos subsequentes
- Incontinências e imobilidade total (que leva ao acamamento) na sua fase terminal
É importante considerar também que uma das mais frequentes causas de incapacidade cognitiva na população idosa é a demência.
A Síndrome Demencial possui diagnóstico clínico, baseado na avaliação objetiva da cognição e funcionalidade do paciente, enquanto o diagnóstico etiológico da demência depende de investigações complementares, como exames laboratoriais e de neuroimagem.
A avaliação funcional desses pacientes se inicia com anamnese, entrevista com algum familiar que possua contato próximo e evidência de que os déficits cognitivos estão interferindo no desempenho do indivíduo idoso em atividades da vida dária, âmbito profissional (caso paciente exerça atividade), social, domiciliar ou de lazer. Em fases iniciais pesquisar atentamente atividades instrumentais cotidianas como gerenciamento de finanças, uso de aparelhos eletrodomésticos, cozinhar, entre outras.
Perguntas frequentes:
1- Quais são os 5 Is da geriatria?
Instabilidade postural, Imobilidade, Incapacidade cognitiva, Incontinência e Iatrogenia.
2- Qual a causa frequente de Iatrogenia no idoso?
Mais da metade das iatrogenias estão relacionadas à terapia medicamentosa e reações adversas.
3- Qual a principal causa de Incapacidade cognitiva no idoso?
Síndromes demenciais.
Referências
Current Geriatria: Diagnóstico e Tratamento. 2ª. ed. Porto Alegre: AMGH, 2015.
Manual Prático de Geriatria. E.V.; Mohallem, K.L.; Gamarski, R.; Pereira, S. R.M. 2ª. ed. Grupo Editorial Nacional (GEN), 2017.
Tratado de Geriatria e Gerontologia. Freitas, E.V.; Py, L.; Neri, A. L.; Cançado, F. A. X.C.; Gorzoni, M.L.; Doll, J. 4ª. Edição. Grupo Editorial Nacional (GEN), 2016.
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