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A consulta ginecológica da criança e da adolescente | Colunistas

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Aliscia Wendt

9 min há 97 dias

A consulta ginecológica nas diferentes faixas etárias é dotada de semelhanças e diferenças. É essencial, portanto, entender as particularidades de cada grupo para que o atendimento possa ocorrer da forma mais humanizada e resolutiva possível.

Inicialmente, a consulta da criança, que vem sempre acompanhada de algum responsável, geralmente decorre de uma queixa específica e encaminhada do pediatra. Nessa idade, as principais queixas trazidas ao ginecologista são:

  • Corrimento vaginal;
  • Irritação e prurido nos órgãos genitais externos;
  • Dor abdominal;
  • Sinéquias de pequenos lábios;
  • Distúrbios do desenvolvimento puberal;
  • Dúvidas acerca da anatomia dos órgãos genitais externos;
  • Traumatismos;
  • Suspeita de violência sexual.

A adolescente, por sua vez, tem na consulta ginecológica um espaço de diálogo acerca das mudanças que a puberdade e o início da vida sexual causam, mas esse contato pode ser prejudicado por questões familiares, por exemplo. Neste grupo, os principais motivos pelos quais a paciente vem ao consultório são:

  • Dúvidas ou anomalias do desenvolvimento da puberdade;
  • Distúrbios do ciclo menstrual;
  • Corrimento;
  • Vulvovaginites;
  • Contracepção.

No caso das adolescentes, o desenvolvimento do vínculo entre paciente e médico deve ser trabalhado a partir do diálogo com a paciente e os responsáveis, onde devem ser explicitadas as vantagens do atendimento privado, em que apenas a paciente permanece no consultório durante parte ou totalidade da consulta. Ademais, o sigilo médico deve ser enfatizado, assim como as situações em que ele pode ser quebrado para o bem da adolescente, além da importância do envolvimento dos pais nas questões de saúde por parte da própria jovem.

A anamnese

A seguir, serão descritos os pontos a serem abordados durante a anamnese, assim como alguns detalhes pertinentes sobre os mesmos.

  • Identificação da paciente e dos responsáveis, além do contato;
  • Idade, visto sua importância para interpretar dados clínicos e do exame físico, assim como fazer a correta relação entre a idade e a fase do desenvolvimento puberal;
  • Motivo da consulta, que deve ser sempre relacionado com a idade;
  • Avaliação do perfil nutricional, devido à questões como anorexia e obesidade interferirem na saúde sexual e reprodutiva;
  • Anormalidades do desenvolvimento mamário (como hipotrofia, hipertrofia, atelia, assimetrias, insatisfação estética, nódulos, etc) devem ser investigadas detalhadamente quando encontradas;
  • Desenvolvimento dos caracteres sexuais, telarca e pubarca, com especial atenção quando ocorre antes dos 8 anos, quando são considerados sinais de puberdade precoce;
  • Características do ciclo menstrual, como intervalo, duração e volume do fluxo menstrual, assim como sinais e sintomas que precedem ou acompanham a menstruação;
  • A dismenorreia, quando presente, deve ser caracterizada e investigada para correta classificação em primária ou secundária, permitindo o devido tratamento;
  • Corrimento genital, que pode ser fisiológico ou causado por hábitos inadequados de higiene, corpo estranho ou outras causas, a depender de suas características;
  • Úlceras genitais, que podem estar relacionadas à doenças sexualmente transmissíveis;
  • Quadro de saúde geral da paciente e sua relação com aspectos ginecológicos;
  • Antecedentes pessoais, como cirurgias prévias, hábitos, tabagismo e etilismo, drogas e medicamentos, vacinação e demais particularidades;
  • Orientações gerais sobre a saúde da criança ou da adolescente;
  • Antecedentes familiares, pela importância do fator genético em inúmeros quadros;

Ademais, especificamente na criança, devem ser colhidas informações acerca do pré-natal da mãe, condições do parto, desenvolvimento neuropsicomotor e histórico de traumatismos cranianos, convulsões e infecções nas meninges. Nas adolescentes, por sua vez, é preciso investigar o uso de álcool, tabaco e drogas ilícitas, além do início da vida sexual. No caso das adolescentes que já tiveram filhos, é preciso indagar sobre seus antecedentes obstétricos.

Em ambos os grupos etários, a anamnese deve abordar também questões relacionadas à violência física e sexual, de acordo com cada caso em específico.

A etapa seguinte é o exame físico geral e específico. Já na anamnese, é preciso dialogar com a paciente e seu responsável acerca do exame físico, para que o ambiente seja de acolhimento e confiança entre ambas as partes.

Exame físico geral e específico

Essa é a primeira etapa do exame físico na consulta ginecológica. Os pontos a serem abordados são descritos a seguir.

  • Inspeção geral: pele, mucosas, distribuição de pelos e presença de acne;
  • Antropometria e exames gerais: estatura, índice de massa corporal (IMC), pressão arterial, temperatura e pulso arterial;
  • Exame das mamas: identificar o estágio do desenvolvimento puberal e, quando pertinente, investigar a presença de assimetria, o volume, a presença de estrias e lesões, além de abaulamentos e retrações;
  • Inspeção e palpação do abdome: aqui, as técnicas são as mesmas utilizadas na paciente adulta, visando a caracterização de regiões dolorosas, massas e hérnias inguinais.

Nos casos em que a paciente não deseja realizar o exame físico ginecológico e o quadro não é de urgência, recomenda-se o adiamento desse momento para uma próxima consulta, a fim de construir uma relação de confiança mútua e possibilitar, através do diálogo, o entendimento da importância desse momento de examinação na consulta para a saúde da paciente.

Exame dos órgãos genitais externos (OGES)

Inicialmente, é preciso definir a posição em que essa parte do exame será realizada. No caso de adolescentes, a posição é a mesma que a usada para o exame da mulher adulta, a posição ginecológica. Já para a criança, a posição é a supina, com a cabeça elevada, para que possa visualizar o examinador.

A primeira etapa é a exposição e visualização dos órgãos genitais externos: monte de vênus, grandes e pequenos lábios, vestíbulo vulvar (onde observa-se os orifícios da uretra e da vagina, além das glândulas de Skene nas adolescentes), clítoris, meato uretral externo, fúrcula vaginal, himen, região perineal e região perianal. Devem ser observadas a presença de pelos pubianos, a classificação conforme Tanner, a presença de lesões verrucosas, sinais de processo inflamatório ou traumatismo, presença de hiperemia perineal e entre os sulcos labiais, edema, corrimento e presença de oxiúros na região perianal.

Quanto ao clítoris, segundo Huffman, o tamanho deve ser de 3 x 3 mm para meninas de 11 a 15 anos e de 5 x 5 mm para aquelas de 15 a 19 anos. Quando constatada hipertrofia, é necessário investigar se há sinais de virilização ou distúrbio do desenvolvimento da puberdade.

A vagina em crianças possui elasticidade diminuída, mucosa vaginal fina e coloração rosa pálida. Ademais, é seca, devido à ausência de ação do estrogênio. Seu comprimento é de cerca de 5 cm por volta dos 7 a 8 anos. Nas adolescentes, devido a puberdade, torna-se mais elástica, de coloração mais rosada e pode possuir até 11,5 cm de comprimento.

A tabela a seguir apresenta a classificação de Tanner para o estadiamento puberal feminino:

Fonte: https://www.sbp.com.br/fileadmin/user_upload/2016/10/EstgioPuberal.Tanner-Meninas.pdf
Imagem 1: Escala de Tanner para o desenvolvimento sexual feminino

Exame dos órgãos genitais internos (OGIS)

O exame especular é realizado de formas diferentes a depender da integridade do hímen. Em adolescentes que já iniciaram a vida sexual, o exame é realizado com espéculo vaginal, de forma semelhante ao que é feito na mulher adulta. Em crianças ou adolescentes com o hímen íntegro, a coleta de material, quando necessária, pode ser realizada com swab, sonda vesical estéril ou “espéculo de virgem”.

Esse exame permite a inspeção das paredes vaginais, verificando-se sua coloração, rugosidade, comprimento e os fundos dos sacos (laterais, anterior e posterior), além da presença de secreção, corrimento vaginal e cervical. Ademais, é possível observar o colo uterino, sendo analisadas sua coloração, forma, volume e aspecto do orifício externo.

Quando o início da vida sexual já ocorreu, também é realizado o toque bidigital e bimanual. Esse exame permite a avaliação das paredes vaginais, do fundo dos sacos laterais e posteriores e do colo uterino.

Por fim, o corpo uterino, as trompas uterinas e os ovários devem ser avaliados pelo toque bimanual abdominovaginal.

Exames complementares e conduta

A solicitação de exames complementares é individualizada. O diagnóstico comumente pode ser concluído com base na anamnese e no exame físico, mas em casos duvidosos ou complexos, pode ser necessário o auxílio de exames para confirmação.

Quanto à conduta, vale ressaltar a importância da construção da confiança entre médico e paciente, além do envolvimento dos responsáveis (o que se torna especialmente delicado no caso de adolescentes). Nos casos de violência sexual, por fim, torna-se imprescindível um manejo interdisciplinar, de forma a garantir que a paciente receba o cuidado necessário e seja protegida de novos eventos. Pode-se perceber, nesse contexto, que a consulta ginecológica de pacientes infantis e adolescentes possui particularidades que a tornam complexa e exige do médico conhecimento técnico e manejo adequado.

Autor(a) : Aliscia Dal Pra Wendt – @alisciawendt

O texto acima é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto

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Referências:

FERNANDES, C. E.; SILVA DE SÁ, M. F. Tratado de Ginecologia FEBRASGO. Rio de Janeiro: Grupo Editorial Nacional; 2021.

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