Colunistas

A semiologia é suficiente para o diagnóstico da apendicite aguda? | Colunistas

A semiologia é suficiente para o diagnóstico da apendicite aguda? | Colunistas

Compartilhar

Maria Fernanda Uzeda

8 minhá 222 dias

A paciente A.G.B dá entrada na emergência relatando dor abdominal, inicialmente em epigástrio, que, após 03 horas de evolução, migrou para fossa ilíaca direita, com defesa muscular ativa e sinais de irritação peritoneal. Provavelmente, você deve ter pensado em apendicite aguda, mas o que define essa etiologia?

1. Descrevendo o abdome agudo

O abdome agudo é caracterizado pelo aparecimento súbito de sintomas abdominais, em geral, graves e que precisam de intervenção, sendo esta cirúrgica ou clínica. A dor é o sintoma mais comum dessa etiologia, sendo esta incapacitante, de alta intensidade e de duração variável.

2. Exame físico de abdome

No exame físico de abdome, a inspeção, a ausculta, a percussão e a palpação devem ser realizadas nessa ordem, uma vez que a alteração desta pode gerar a movimentação dos gases presentes nas alças intestinais e/ou na cavidade abdominal, dificultando o reconhecimento de possíveis patologias na região.

As cinco síndromes de abdome agudo, organizadas de acordo com a prevalência no Brasil, são:

Abdome agudo inflamatório: representado, principalmente, por apendicite aguda, colecistite aguda, pancreatite aguda e diverticulite aguda.

Abdome agudo perfurativo: representado, principalmente, por úlcera péptica perfurada, mas pode ocorrer a partir de corpos estranhos e secundário a processos inflamatórios.

Abdome agudo obstrutivo: representado, principalmente, por hérnias, bridas, aderências e volvos.

Abdome agudo hemorrágico: representado, principalmente, por gravidez ectópica rota em mulheres em idade reprodutiva e aneurisma de aorta abdominal roto.

Abdome agudo vascular: representado, principalmente, por insuficiência arterial não oclusiva, embolia/trombose de artéria mesentérica superior e trombose de veia mesentérica.

2.1. Inspeção

Na inspeção, você deve avaliar:

  • O formato do abdome (plano, globoso, semi-globoso ou escavado);
  • A simetria (presença de visceromegalias, massas e tumores);
  • A superfície, quanto à presença de cicatrizes, equimoses, hematomas, circulação colateral e veias escleróticas superficiais;
  • A possível protrusão ou retração da cicatriz umbilical;
  • A visibilidade do peristaltismo e a presença das ondas de Kussmaul, comuns em casos de obstrução intestinal;
  • A pulsação das artérias aorta abdominal e mesentérica superior.

2.2. Ausculta

Na ausculta, dentre as principais ações, temos a verificação de:
Ruídos hidroaéreos: apresentam-se reduzidos em quase todos os casos de abdome agudo, exceto no início dos quadros de abdome agudo obstrutivo, onde, inicialmente, encontram-se aumentados pelo peristaltismo de luta, sendo reduzidos progressivamente com a evolução do quadro.
Presença de sopros sobre as artérias aorta abdominal e mesentéricas: caso presentes, sugerem abdome agudo hemorrágico ou vascular.

2.3. Percussão

Na percussão, você deve realizar:

A verificação da sonoridade dos quatro quadrantes: é comum que o abdome como um todo se apresente timpânico, mas atente-se ao hipertimpanismo, macicez ou alterações das características semiológicas da região;

A hepatimetria: a medição do tamanho dos lobos do fígado;

A percussão do espaço de Traube: nada mais do que percutir a loja esplênica, que geralmente se apresenta como timpânica. Dessa forma, caso esteja maciça, você terá um indicativo de ruptura de baço ou de esplenomegalia.

2.4. Palpação

A palpação do abdome deve iniciar-se de maneira superficial, com ambas as mãos, e deve ser seguida da palpação profunda. Você deve buscar por massas, órgãos aumentados, áreas de resistência (inflamação de vísceras) ou resistência generalizada (peritonite).

Palpação do fígado: deve ser realizada através da manobra de Lemos-Torres (manobra da mão em garra), a fim de observar a borda, a consistência, a sensibilidade e a superfície hepática.

Palpação do baço: a tentativa de palpação deve ser realizada, primeiramente, em decúbito dorsal e posteriormente em decúbito lateral esquerdo, a partir da manobra de Schuster. O baço só se encontra palpável em casos de esplenomegalia, onde apresenta cerca de 5/3 do seu volume original.

Pesquisa de hipersensibilidade peritoneal: a hipersensibilidade rebote corresponde à dor ou retração muscular após a compressão de qualquer porção do abdome.

3. Abdome agudo inflamatório

O abdome agudo inflamatório pode ser definido como um quadro de dor abdominal com menos de 08 horas de evolução, decorrente de um processo inflamatório ou infeccioso, localizado na cavidade abdominal ou em estruturas adjacentes a ela. É a manifestação mais comum de abdome agudo e a que gera mais suspeitas diagnósticas.

4. Apendicite aguda

Apendicite aguda é a causa principal de abdome agudo inflamatório e, geralmente, é consequência da obstrução total ou parcial do apêndice pela presença de um fecalito.

4.1. Fisiopatologia

O evento desencadeante da apendicite aguda começa com a obstrução do lúmen apendicular. Essa obstrução leva ao acúmulo de secreção com super crescimento bacteriano. Como consequência, ocorre aumento da pressão intraluminal e distensão do apêndice, com consequente comprometimento do peritônio visceral.

Distendido, o apêndice dá início ao estímulo dos nociceptores, caracterizando um quadro álgico que se manifesta em região periumbilical (já que o apêndice é inervado pelo plexo mesentérico superior, uma vez que esse tem origem no intestino médio), sendo a dor difusa, inespecífica e mal caracterizada.

Com a progressão da inflamação, o peritônio parietal passa a ser acometido e a dor migra para a fossa ilíaca direita, passando a ser bem descrita, localizada e caracterizada.

4.2. Quadro clínico

As manifestações clínicas costumam iniciar com a dor periumbilical, sendo seguida por febre e náuseas. A dor caracteristicamente migra para a fossa ilíaca direita, após cerca de 12 horas, localizando-se no ponto de McBurney (situado no limite entre o terço médio e lateral de uma linha imaginária traçada desde espinha ilíaca anterossuperior direita até a cicatriz umbilical).

Pacientes com Apendicite procuram se movimentar o mínimo possível devido à irritação peritoneal, então movem-se devagar e com cautela. Quando deitados, assumem uma atitude característica: permanecem em decúbito dorsal com as pernas fletidas (posição antálgica).

4.3. Exame físico

O paciente geralmente apresenta temperatura em torno de 38°C (febre baixa) e hipersensibilidade à palpação no ponto de McBurney, com defesa abdominal inicialmente voluntária e depois involuntária. Além disso, a peristalse está geralmente diminuída e o paciente apresenta fácies de dor, características de peritonite difusa.

Alguns sinais clássicos podem ser:

Sinal de Blumberg: dor em fossa ilíaca direita (FID) à descompressão brusca do ponto de McBurney.
Sinal de Rovsing: dor referida em FID, após a compressão sucessiva da fossa ilíaca esquerda (o relato de dor decorre da movimentação do ar dentro da alça intestinal).

Os sinais semiológicos do abdome agudo geralmente são expressivos o bastante para garantir que, com uma análise cuidadosa, o médico consiga identificar as principais manifestações da apendicite aguda através de uma história clínica ampla e de um exame físico completo.

5. Conclusão

Atualmente, são identificados cinco tipos de abdome agudo e o diagnóstico sindrômico deve ser realizado a partir de uma história clínica cuidadosa e de um exame físico bem feito. Dessa forma, o diagnóstico do abdome agudo é iminentemente clínico, podendo ser utilizado de exames laboratoriais, como leucograma, e de imagem, como ultrassonografia simples e tomografia, para a confirmação da suspeita diagnóstica.

Com base nisso, a semiologia é sim suficiente para o diagnóstico da apendicite aguda e os exames de imagem devem ser solicitados apenas naqueles casos onde o diagnóstico continua incerto após a análise semiológica cuidadosa do paciente, visando sempre o princípio da beneficência, com as premissas do Choosing Wisely (campanha educacional estadunidense de cuidados de saúde).

Autora: Maria Fernanda Souza Uzêda da Silva.
Instagram: @fuzeda.

Confira o vídeo:

Compartilhe com seus amigos:
Política de Privacidade. © Copyright, Todos os direitos reservados.