Revise o Abdome Agudo Obstrutivo, bem como as suas possíveis causas e o diagnóstico dessa doença! Bons estudos!

O abdome agudo obstrutivo corresponde a, aproximadamente, 20% dos casos de abdome agudo no departamento de emergência. É caracterizado por uma parada de progressão do trânsito intestinal.

Sinais e sintomas do Abdome Agudo Obstrutivo

Os sinais e sintomas do Abdome Agudo Obstrutivo podem ser explicados pela fisiopatologia da doença.

Quando o trânsito intestinal é interrompido, a parte proximal se dilata e a distal se esvazia. Isso gera uma pressão intestinal, aumentando a força contrária à obstrução, na tentativa de vencê-la.

Como resultado, o fracasso dessa tentativa leva a um sequestro de líquidos para o 3º espaço, reduzindo a perfusão, aumentando a isquemia e necrose.

A partir disso, uma TRÍADE CLÁSSICA do abdome agudo obstrutivo é:

Dor abdominal + Distensão abdominal + Parada de eliminação de

fezes e flatus

Outros sintomas comuns costumam ser náuseas e vômitos, além de diarreia paradoxal (explosiva) e desidratação.

É importante que o médico esteja muito atento, ainda, às possíveis complicações de um abdome agudo obstrutivo. Dentre elas, estão a sepse e a peritonite.

Por esse e outros motivos, a observação atenta do quadro é vital para que sejam tomadas as condutas terapêuticas e diagnósticas com brevidade. Ao exame físico, devido a obstrução, podem estar bem diminuídos, avançando para ausência total. Acompanhada da obstrução ainda, a cólica costuma ser muito presente.

Por fim, ainda devido à obstrução, o abdome do paciente estará hipertimpânico à percussão.

Como o abdome agudo obstrutivo pode ser classificado?

A classificação do abdome agudo obstrutivo é extensa, mas é fundamental para uma compreensão completa e determinante do quadro.

Ela pode ser classificada em:

• Alta ou Baixa;
• Parcial ou Total;
• Mecânica ou Funcional;
• Complicada ou não complicada.

Obstrução intestinal alta ou baixa?

Considerando a anatomia do intestino, tanto delgado quanto grosso, o abdome agudo obstrutivo pode ser classificado como ALTA ou BAIXA.

A obstrução alta acontece no intestino delgado. Alguns sintomas comuns dessa classe são os vômitos biliosos, além de alcalose metabólica. Pensando nas causas desse tipo, podem ser devido a bridas, alguma hérnia interna, tumores ou, em casos mais frequentes em crianças, benzoar.

Já a obstrução baixa se refere às regiões de cólon e reto. Diferente da alta, o paciente apresenta vômitos mais tardios, com odor fecalóide. Essa é, inclusive, sintomas que podem chamar atenção para possível neoplasia colorretal.

Quando a obstrução intestinal é parcial ou total?

Ainda, a obstrução pode ser PARCIAL ou TOTAL. Quando parcial, o paciente ainda consegue evacuar, enquanto que na total a oclusão é completa, não havendo evacuação.

Alça aberta e alça fechada: o que isso significa no abdome agudo obstrutivo?

A obstrução de alça fechada ocorre oclusão em 2 pontos diferentes do trato intestinal (pontos proximal e distal- válvula ileocecal e sigmoide).

Nesse caso, diz-se que a válvula ileocecal é competente e o fluxo é unidirecional, impedindo o retorno do conteúdo para o delgado. Com isso, as fezes podem retornar para o delgado e ocorrer o vômito fecalóide.

Analisamos a obstrução em alça fechada no raio x de abdome, onde podemos ver a distensão do ceco ou volvo de sigmoide. Se o ceco apresentar distensão acima de 12 cm, ele está em iminência de rotura e é indicação de laparotomia.

Causas do abdome agudo obstrutivo

Muitas podem ser as causas do abdome agudo obstrutivo, sendo as mais comuns:

• Aderências (bridas) é a causa mais comum em pacientes com história de cirurgia prévia (a brida é mais comum no intestino delgado).
• Câncer colorretal – causa mais comum em pacientes sem cirurgia prévia e em obstrução no CÓLON.
• Hérnias encarceradas
• Volvo
• Intussuscepção
• Íleo biliar
• Fecaloma
• Síndrome de Ogilvie
• Doenças metabólicas

Quais exames complementares solicitar para o paciente com abdome agudo obstrutivo?

É importante que o paciente seja investigado laboratorialmente, além dos exames de imagem. Esse é um cuidado vital para esse tipo de pacientes, devendo ser solicitados no momento inicial e após isso diariamente.

Dentre eles, são necessários:

• Hemograma completo;
• Função renal;
• Eletrólitos;
• Gasometria;
• Lactato;
• Amilase.

Apesar de esses exames serem necessários, os resultados são inespecíficos, podendo haver leucocitose e evidências de desequilíbrio ácidobásico.

Radiografia simples na investigação do abdome agudo obstrutivo

Os exames de radiografia simples, é possível observar presença de gás no intestino delgado com níveis hidroaéreos e dilatação de alças sugere obstrução intestinal.

As radiografias simples de abdome e tórax são capazes de trazer informações úteis quanto ao tipo, ao grau de evolução, à presença de complicações e até à etiologia da obstrução intestinal.

As mais solicitadas, em geral, são os Raio-x’s de:

•    Tórax póstero-anterior em posição ortostática;
•    Abdome anteroposterior em decúbito dorsal;
•    Abdome anteroposterior em posição ortostática.

Se o paciente não conseguir ficar em pé, fazer o raio x em decúbito lateral esquerdo.

Sinal do Empilhamento de Moedas no abdome agudo obstrutivo

Esse é um sinal clássico do abdome agudo obstrutivo, em especial, mais alta. Na imagem abaixo, conseguimos identificar a obstrução do intestino delgado, porção mais alta e mais proximal do intestino.

Distensão intestinal periférica no abdome agudo obstrutivo

Já nesse caso é possível identificar as haustrações, o que sugere a obstrução de intestino grosso.

Níveis hidroaéreos nas imagens radiográficas de abdome agudo obstrutivo

Através das radiografias simples, ainda é possível identificar a divisão exata entre o líquido e o gás dentro do lúmen intestinal, devido a grande pressão interna intestinal.

Na imagem A, o paciente está em decúbito e vemos uma distensão difusa de alças intestinais. Já na imagem B, que o paciente está em ortostase, há presen­ça de níveis hidroaéreos na mesma alça e níveis diferentes, difusos pelo abdome, apontadas pelas setas.

Sinal da dupla bolha gástrica por meio de radiografia

O sinal da dupla bolha gástrica indica uma atresia de duodeno,  importante problema causado pela falha na recanalização da obstrução dessa porção intestinal.

Sinal do grão de café

O volvo de cólon é uma torção de segmento sobre o eixo mesentérico, causando a obstrução intestinal. Na sua evolução, pode incluir o sofrimento da alça, indicando a necessidade de uma abordagem cirúrgica.

Ela pode ser vista por uma forma que lembra o grão de café, como comparado na imagem abaixo.

Conduta inicial do paciente com abdome agudo obstrutivo

É intuitivo pensar que, como a evacuação está sendo pouca ou até ausente, é importante que a primeira conduta seja o jejum.

Ainda, devido à grande perda hídrica do paciente para o 3º espaço, a hidratação deve ser providenciada com brevidade.

Em vista da grande pressão e volume fecal, é importante lembrar da dor que o paciente está sentindo. Antes de que medidas mais determinantes sejam empregadas, a analgesia é fundamental para o conforto do seu paciente.

Em seguida, deve ser passada uma sonda nasogástrica e, considerando a gravidade da obstrução, o cirurgião deve dar seu parecer e analisar a necessidade de intervenção. Por meio dela, por exemplo, é possível realizar a descompressão e reposição hidroeletrolítica.

Avaliação cirúrgica do paciente com abdome agudo obstrutivo

É na avaliação com o cirurgião que será discutido uma conduta não operatória ou cirúrgica.

Em geral, os cirurgiões estipulam 48 horas como limite para a indicação cirúrgica, apesar de não ser uma prática unânime. Por outro lado, todos os pacientes com sinais e sintomas de estrangulamento devem ser submetidos a cirurgias de emergência, já que a mortalidade aumenta muito dentre eles.

As opções para uma conduta não operatória é indicada para casos de suboclusão reversível.

Já a abordagem cirúrgica é indicada em casos de:

• Complicações;
• Alça fechada;
• Refratária às medidas clínicas;
• Obstrução mecânica irreversível.

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Você também pode aprender sobre o diagnóstico do abdome agudo, abdome agudo inflamatório, vascular, hemorrágico, abdome agudo perfurativo ou fique por dentro dos sinais clássicos no abdome agudo. Você também pode ver aqui o CID-10 do abdome agudo.

Perguntas frequentes

1. Quais as causas de abdome agudo obstrutivo?
   Aderências (bridas); Câncer colorretal; Hérnias encarceradas; Volvo; Intussuscepção; Íleo biliar; Fecaloma; Síndrome de Ogilvie ; Doenças metabólicas.
2. Quais os tipos de obstrução?
   Obstrução simples, mecânica, funcional e em alça fechada.
3. Quais os achados característicos do abdome agudo obstrutivo em exames de imagem?
   Sinal do empilhamento de moedas; da dupla bolha gástrica e do grão de café.

Referências

Kendall, J. & Moreira, M. (2020). Evaluation of the adult with abdominal pain in the emergency department. In R Hockberger (Ed.). Uptodate.

Twonsend CM et al. SABISTON – TRATADO DE CIRURGIA. 18° Edição. Elsevier;. Rio de Janeiro – RJ. 2010

Monteiro A, Lima C e Ribeiro E. Diagnóstico por imagem no abdome agudo não traumático. Revista do Hospital Universitário Pedro Ernesto, UERJ, 2009.

Brunetti A, Scarpelini S. Abdomen agudo. Medicina, Ribeirão Preto, 2007.