O abdome agudo obstrutivo é uma condição clínica frequente e de grande relevância no ambiente de emergência, correspondendo a cerca de 20% dos casos de abdome agudo atendidos.
Essa síndrome caracteriza-se pela interrupção total ou parcial do trânsito intestinal, resultando em acúmulo de conteúdo no segmento proximal à obstrução, o que pode levar a distensão abdominal, dor intensa, vômitos e risco de complicações graves como isquemia e necrose intestinal.
Portanto, a identificação precoce e o diagnóstico correto são fundamentais para orientar o manejo adequado e evitar a evolução para quadros potencialmente fatais.
Sinais e sintomas do Abdome Agudo Obstrutivo
Os sinais e sintomas do abdome agudo obstrutivo podem ser explicados pela fisiopatologia da doença.
Quando interrompe-se o trânsito intestinal, a parte proximal dilata-se e a distal esvazia-se. Isso gera uma pressão intestinal, aumentando a força contrária à obstrução, na tentativa de vencê-la. Como resultado, o fracasso dessa tentativa leva a um sequestro de líquidos para o 3º espaço, reduzindo a perfusão, aumentando a isquemia e a necrose.
Portanto, a tríade clássica do abdome agudo obstrutivo é composta por:
- Dor abdominal intensa;
- Distensão abdominal;
- Ausência de eliminação de fezes e gases (flatos).
Além disso, outros sintomas comuns costumam ser náuseas e vômitos, além de diarreia paradoxal (explosiva) e desidratação.
Ademais, é importante que o médico esteja muito atento às possíveis complicações de um abdome agudo obstrutivo. Dentre elas, estão a sepse e a peritonite. Por esse e outros motivos, a observação atenta do quadro é vital para que sejam tomadas as condutas terapêuticas e diagnósticas com brevidade.
No exame físico, devido à obstrução intestinal, os ruídos hidroaéreos podem estar muito diminuídos, podendo evoluir até a ausência completa. A cólica abdominal, característica da obstrução, geralmente está presente e costuma ser intensa. Por fim, a percussão do abdome revela timpanismo acentuado, reflexo do acúmulo de gás nas alças intestinais.
Classificação do abdome agudo obstrutivo
A classificação do abdome agudo obstrutivo é extensa, mas é fundamental para uma compreensão completa e determinante do quadro. Portanto, classifica-se a obstrução em:
- Alta ou baixa;
- Parcial ou total;
- Mecânica ou funcional;
- Complicada ou não complicada.
Obstrução intestinal alta ou baixa
Considerando a anatomia do intestino, tanto delgado quanto grosso, classifica-se o abdome agudo obstrutivo como obstrução ALTA ou BAIXA.
Nesse contexto, a obstrução alta acontece no intestino delgado e alguns sintomas comuns dessa classe são os vômitos biliosos, além de alcalose metabólica. Além disso, pensando nas causas desse tipo, podem ocorrer devido a bridas, hérnias internas, tumores ou, em casos mais frequentes em crianças, benzoar.
Por outro lado, a obstrução baixa envolve as regiões do cólon e do reto. Diferentemente da obstrução alta, o paciente apresenta vômitos que surgem mais tardiamente e costumam ter odor fecalóide. Esses sintomas podem ser indicativos importantes para a suspeita de neoplasia colorretal.
Obstrução intestinal parcial ou total
Como já mencionado, classifica-se a obstrução intestinal em parcial ou total. Na obstrução parcial, o paciente ainda consegue evacuar, embora de forma reduzida, enquanto na obstrução total ocorre uma oclusão completa, com ausência total de evacuação.
Alça aberta e alça fechada: o que isso significa no abdome agudo obstrutivo?
A obstrução em alça fechada ocorre quando há oclusão em dois pontos distintos do intestino, geralmente nas extremidades proximal e distal, como na válvula ileocecal e no sigmoide. Nesse cenário, a válvula ileocecal é considerada competente, permitindo fluxo unidirecional e impedindo o retorno do conteúdo intestinal para o intestino delgado. Como consequência, as fezes podem refluxar para o delgado, causando vômitos com odor fecalóide.
No exame radiográfico do abdome, a obstrução em alça fechada pode ser identificada pela distensão do ceco ou do volvo do sigmoide.
Ademais, destaca-se que quando o ceco apresenta distensão superior a 12 cm, há risco iminente de ruptura, sendo essa situação uma indicação cirúrgica urgente para laparotomia.
Causas do abdome agudo obstrutivo
Muitas podem ser as causas do abdome agudo obstrutivo, sendo as mais comuns:
- Aderências (bridas) é a causa mais comum em pacientes com história de cirurgia prévia (principalmente no intestino delgado).
- Câncer colorretal – causa mais comum em pacientes sem cirurgia prévia e com obstrução no cólon.
- Hérnias encarceradas.
- Volvo.
- Intussuscepção.
- Íleo biliar.
- Fecaloma.
- Síndrome de Ogilvie.
- Doenças metabólicas.
Quais exames complementares solicitar para o paciente com abdome agudo obstrutivo?
É fundamental que o paciente seja avaliado por meio de exames laboratoriais, além da realização dos exames de imagem. Esse cuidado é essencial para o manejo adequado desses pacientes, devendo ser realizado tanto na fase inicial quanto de forma diária durante a evolução clínica.
Assim, entre os exames laboratoriais necessários, destacam-se:
- Hemograma completo;
- Função renal;
- Eletrólitos;
- Gasometria;
- Lactato;
- Amilase.
Apesar de esses exames serem necessários, os resultados são inespecíficos, podendo haver leucocitose e evidências de desequilíbrio ácido-básico.
Radiografia simples na investigação do abdome agudo obstrutivo
Nas radiografias simples, a presença de gás no intestino delgado acompanhada de níveis hidroaéreos e dilatação das alças intestinais sugere obstrução intestinal.
Além disso, os exames radiográficos de abdome e tórax fornecem informações importantes sobre o tipo de obstrução, seu grau de evolução, possíveis complicações e, em alguns casos, ajudam a identificar a causa da obstrução.
Os exames mais frequentemente solicitados são:
- Raio-X de tórax póstero-anterior em posição ortostática;
- Raio-X de abdome anteroposterior em decúbito dorsal;
- Raio-X de abdome anteroposterior em posição ortostática.
Todavia, quando o paciente não consegue ficar em pé, recomenda-se realizar o raio-X em decúbito lateral esquerdo.
Sinal do Empilhamento de Moedas
Esse é um sinal clássico do abdome agudo obstrutivo, especialmente em obstruções mais altas.
Na imagem abaixo, é possível identificar a obstrução no intestino delgado, que corresponde à porção mais proximal do trato intestinal.
Distensão intestinal periférica
Nesse caso, a presença das haustrações permite identificar que a obstrução está localizada no intestino grosso.
periférica. Fonte: Tomatheart.
Níveis hidroaéreos
Através das radiografias simples, ainda é possível identificar a divisão exata entre o líquido e o gás dentro do lúmen intestinal, devido a grande pressão interna intestinal.
Na imagem A, o paciente está em decúbito e vemos uma distensão difusa de alças intestinais. Já na imagem B, que o paciente está em ortostase, há presença de níveis hidroaéreos na mesma alça e níveis diferentes, difusos pelo abdome, apontadas pelas setas.
Sinal da dupla bolha gástrica
O sinal da dupla bolha gástrica indica uma atresia de duodeno, importante problema causado pela falha na recanalização da obstrução dessa porção intestinal.
Sinal do grão de café
O volvo de cólon ocorre quando um segmento do cólon sofre uma torção ao redor do seu eixo mesentérico, resultando em obstrução intestinal. Portanto, com a evolução do quadro, pode haver comprometimento vascular da alça afetada, o que indica a necessidade de intervenção cirúrgica urgente.
Na imagem, essa torção pode ser identificada por uma forma característica que assemelha-se a um grão de café, conforme ilustrado abaixo.
Conduta inicial do paciente com abdome agudo obstrutivo
É intuitivo entender que, diante da redução ou ausência de evacuação, a primeira conduta deve ser o início do jejum.
Além disso, devido à significativa perda de líquidos para o terceiro espaço, a reposição hídrica deve ser iniciada com rapidez para evitar complicações.
Ademais, considerando a intensa pressão e o acúmulo fecal, é fundamental atentar para a dor do paciente. Portanto, antes de adotar medidas mais invasivas, a analgesia adequada é essencial para garantir o conforto do paciente.
Em seguida, deve-se inserir uma sonda nasogástrica, que permite a descompressão do trato gastrointestinal e auxilia na reposição hidroeletrolítica.
Por fim, diante da gravidade da obstrução, o cirurgião deve ser consultado para avaliar a necessidade de intervenção cirúrgica.
Avaliação cirúrgica
Na avaliação conjunta com o cirurgião, deve-se definir se o caso será manejado de forma conservadora (não operatória) ou cirúrgica.
Em geral, considera-se um período de até 48 horas para a tentativa de tratamento clínico antes de indicar cirurgia, embora esse prazo não seja uma regra absoluta.
No entanto, pacientes que apresentam sinais e sintomas de estrangulamento intestinal devem ser encaminhados imediatamente para cirurgia de emergência, uma vez que a mortalidade nesses casos aumenta consideravelmente.
A conduta não operatória costuma ser indicada em situações de suboclusão reversível, por exemplo, onde há perspectiva de resolução com suporte clínico.
Por outro lado, a abordagem cirúrgica é indicada nas seguintes situações:
- Presença de complicações, como isquemia, necrose ou perfuração intestinal;
- Obstrução em alça fechada;
- Falha das medidas clínicas (obstrução refratária);
- Obstrução mecânica irreversível.
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Perguntas frequentes
- Quais as causas de abdome agudo obstrutivo? Aderências (bridas); Câncer colorretal; Hérnias encarceradas; Volvo; Intussuscepção; Íleo biliar; Fecaloma; Síndrome de Ogilvie ; Doenças metabólicas.
- Quais os tipos de obstrução? Obstrução simples, mecânica, funcional e em alça fechada.
- Quais os achados característicos do abdome agudo obstrutivo em exames de imagem?
Sinal do empilhamento de moedas; da dupla bolha gástrica e do grão de café.
Referências
- Kendall, J. & Moreira, M. (2020). Evaluation of the adult with abdominal pain in the emergency department. In R Hockberger (Ed.). Uptodate.
- Twonsend CM et al. SABISTON – TRATADO DE CIRURGIA. 18° Edição. Elsevier;. Rio de Janeiro – RJ. 2010
- Monteiro A, Lima C e Ribeiro E. Diagnóstico por imagem no abdome agudo não traumático. Revista do Hospital Universitário Pedro Ernesto, UERJ, 2009.
- Brunetti A, Scarpelini S. Abdomen agudo. Medicina, Ribeirão Preto, 2007.
