Anatomia de órgãos e sistemas

Abordagem da diverticulite aguda através da classificação de Hinchey | Colunistas

Abordagem da diverticulite aguda através da classificação de Hinchey | Colunistas

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Rebeca Cäsar

8 minhá 58 dias

A diverticulite aguda é uma complicação da doença diverticular que acomete, principalmente, idosos. Ela tem um amplo espectro de apresentação e há recomendações distintas para cada estágio da doença.

O cirurgião canadense John Hinchey foi pioneiro em reconhecer a importância de definir diferentes condutas no tratamento da diverticulite, com base na gravidade à apresentação. Assim, ele classificou a doença em quatro estágios, que você verá adiante.

A doença diverticular

Figura 1. Doença diverticular. Fonte: Sabiston et all, 2010.

Os divertículos são saculações pequenas que surgem na parede do intestino grosso. Podemos dizer que são herniações da mucosa através dos pontos de entrada das arteríolas na parede muscular secundárias ao aumento da pressão intraluminal. A Figura 1 nos dá uma ideia de como este processo ocorre:

Estas formações podem surgir em qualquer parte do cólon, porém acomete mais frequentemente o sigmoide, cerca de 85% dos casos. É por esta razão que a maioria dos pacientes sintomáticos se queixam de uma dor no quadrante inferior esquerdo do abdome.

O fato de o cólon sigmoide ser o mais afetado pode ser explicado pelo seu menor calibre. Lembra da Lei de Laplace? A tensão de parede é inversamente proporcional ao raio. Portanto, a maioria das complicações ocorrem nesta área do intestino.

Quando queremos nos referir a simples presença de divertículos no intestino grosso, usamos o termo “diverticulose”. A “doença diverticular” corresponde ao conjunto de manifestações clínicas secundárias à diverticulose.

Fatores de risco

A incidência da doença diverticular tem crescido nas últimas décadas. Este fato correlaciona-se com os hábitos alimentares atuais, caracterizados por uma dieta pobre em fibras e rica em carboidratos refinados.  Tal combinação resulta em fezes menos volumosas que retém menos água. Há alteração do tempo de trânsito intestinal e, consequentemente, um aumento da pressão intraluminal durante a peristalse.

O aumento da prevalência também está associado ao envelhecimento populacional, uma vez que a diverticulose é mais prevalente nos indivíduos com mais de 60 anos. Estima-se que 30% da população com mais de 60 anos são afetadas, podendo este número chegar a 60% em indivíduos com mais de 80 anos.

Outros fatores de risco que foram identificados incluem sedentarismo, constipação, obesidade, tabagismo e o uso indiscriminado de antiinflamatórios não esteroidais.

Como você pôde observar, muitos fatores de risco associados à doença diverticular são modificáveis. É mais um motivo para estimular um estilo de vida saudável, com exercícios regulares, dieta rica em fibras, maior ingestão de água, evitando a constipação intestinal.

Quadro clínico

A doença diverticular pode se apresentar de várias formas. A maioria dos casos é assintomática. Uma pequena parcela irá manifestar algum sintoma como dor abdominal inespecífica e alteração do hábito intestinal.

Cerca de 15 a 25% dos pacientes portadores da doença desenvolvem diverticulite, a complicação mais comum da diverticulose. É o paciente que irá aparecer para você na emergência com quadro de abdome agudo. Provavelmente você já precisou fazer este diagnóstico diferencial, na prática ou nas discussões de casos clínicos.

Diverticulite aguda

A diverticulite aguda é o resultado da perfuração de um divertículo colônico, gerando um quadro infeccioso. A gravidade irá depender do local da perfuração, grau de contaminação e da presença, ou não, de infecção secundária de órgãos adjacentes.

Se você está atendendo um paciente com dor em quadrante inferior esquerdo do abdome, que refere febre, mal-estar, parada no hábito intestinal, deve-se suspeitar de diverticulite aguda. O método de escolha para confirmação diagnóstica é a tomografia computadorizada (TC) de abdome e pelve.

Os achados tomográficos também permitirão a classificação da diverticulite em complicada e não complicada, e assim, guiar a decisão terapêutica.

Diverticulite aguda não complicada

Nos casos em que a reação inflamatória secundária à perfuração do divertículo permanece contida, há uma boa resposta ao tratamento clínico. Este pode ser ambulatorial, se o paciente tolerar. Deve ser prescrito antibiótico via oral com cobertura para bactérias gram-negativas e anaeróbias, além de orientar a ingestão de fibras na dieta.

Os pacientes geralmente apresentam melhora notável com 48 horas após o início do tratamento, porém, os antibióticos devem ser mantidos por sete a dez dias.

Recomenda-se que estes pacientes sejam avaliados posteriormente através de colonoscopia para excluir a possibilidade de câncer, importante diagnóstico diferencial da diverticulite aguda.

Diverticulite aguda complicada

A forma complicada da diverticulite aguda ocorre em 25% dos casos, em que há perfuração livre, com formação de fístula ou obstrução. Neste caso, faz-necessária uma conduta cirúrgica, em caráter eletivo ou não.

Para você fazer o planejamento terapêutico com segurança é importante reconhecer o estágio em que a doença se encontra.

Classificação de Hinchey

A classificação da diverticulite aguda complicada foi estabelecida por Hinchey, que percebeu que o seu tratamento exigia diferentes condutas com base na gravidade à apresentação. Ele organizou da seguinte forma (Figura 2):

  • Estágio I: abscesso pericólico ou mesentérico;
  • Estágio II: abscesso intra-abdominal ou retroperitoneal;
  • Estágio III: Peritonite purulenta;
  • Estágio IV: Peritonite fecal.
Figura 2. Esquema da classificação de Hinchey. Fonte: NEJM.

Na TC, essas alterações são vistas como espessamento da parede intestinal, presença de coleção intraperitoneal. Veja abaixo alguns exemplos:

Figura 3. Imagens de TC de pacientes com diverticulite com diferentes graus de severidade. Fonte: NEJM.

O quadro A mostra divertículos (seta), sinais de inflamação e espessamento da parede (ponta de seta), correspondendo ao estágio I de Hinchey. No quadro B, há circulado um abscesso peridiverticular (Hinchey II). Em C, vemos um dreno dentro de um abscesso diverticular grande e confinado, que se comunicava com o cólon (Hinchey III). E na imagem D, há evidências de perfuração livre (setas) perto do cólon descendente que está espessado (pode ser encontrado no estágio III ou IV de Hinchey).

Tratamento da diverticulite complicada

A partir do momento em que você faz o diagnóstico de diverticulite complicada e identifica o estágio de Hinchey correspondente, você consegue fazer o planejamento terapêutico e avaliar o prognóstico do paciente.

Sabe-se que no estágio Hinchey I, os pacientes respondem bem ao tratamento conservador, com antibióticos de amplo espectro. Aqueles que possuem abscessos maiores, peridiverticulares (Hinchey II), se beneficiam de uma drenagem percutânea guiada por ultrassonografia (USG) ou TC, associado a antibioticoterapia. Devido ao alto risco de recorrência, está indicada uma sigmoidectomia eletiva para estes pacientes após a recuperação.

Aqueles pacientes que falham ao tratamento clínico, apresentando deterioração do quadro com três dias de terapia, devem ser encaminhados prontamente à cirurgia.

Pacientes com diverticulite complicada, Hinchey III ou IV, são pacientes mais graves com sinais de peritonite, e até mesmo, de sepse. Eles precisam ser estabilizados e submetidos à cirurgia de urgência. A prioridade, nestes casos, é controlar a resposta inflamatória, ressecar o tecido doente e restabelecer o trânsito intestinal.

Considerações finais

A doença diverticular é uma patologia bem conhecida cuja prevalência tem aumentado nos últimos anos. Devemos saber reconhecer os comportamentos de risco nos pacientes e orientar hábitos saudáveis.

Lembre-se de considerar a diverticulite como diagnóstico diferencial nos idosos com quadro de abdome agudo. Inicie a antibioticoterapia empírica e, assim que tiver o resultado da TC de abdome, classifique de acordo com os critérios de Hinchey, avaliando a necessidade ou não de intervenção cirúrgica.

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Referências bibliográficas

Danny O. Jacobs, M.D., M.P.H. Diverticulitis. November 15, 2007. N Engl J Med 2007; 357:2057-2066 – https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/nejmcp073228

DIAS AR; GONDIM ACN; NAHAS SC. Atualização no Tratamento da Diverticulite Aguda do Cólon. Rev bras Coloproct, 2009;29(3): 363-371. – https://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0101-98802009000300011

SABISTON. Tratado de cirurgia: A base biológica da prática cirúrgica moderna. 18.ed. Saunders. Elsevier, 2010.

Murphy, T. et all. World Gastroenterology Organisation Practice Guidelines: Doença Diverticular. – https://www.worldgastroenterology.org/guidelines/global-guidelines/diverticular-disease/diverticular-disease-portuguese Araújo SEA, et all. Diverticulite: Diagnóstico e Tratamento. Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina, 2008. https://diretrizes.amb.org.br/_BibliotecaAntiga/diverticulite-diagnostico-e-tratamento.pdf

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