Abordagem da via aérea: tudo o que você precisa saber para sua prática clínica!
A abordagem da via aérea é uma das competências mais importantes na prática médica, especialmente em contextos de emergência e cuidados críticos.
O manejo adequado garante a oxigenação e ventilação do paciente, prevenindo complicações graves e potencialmente fatais. Desde técnicas básicas de ventilação com bolsa-válvula-máscara até o uso de dispositivos avançados como tubos endotraqueais e supraglóticos, o domínio das estratégias de controle das vias aéreas é essencial.
Abordagem da via aérea: avaliação inicial
Antes de iniciar qualquer intervenção, é fundamental realizar a avaliação da via aérea. Portanto, deve-se observar se o paciente fala normalmente, se há presença de estridor, esforço respiratório, cianose ou alterações no nível de consciência.
A avaliação rápida permite identificar precocemente uma via aérea ameaçada e guiar a escolha da abordagem mais adequada, seja ela básica ou avançada.
Mecanismo da respiração
Uma vez que o centro respiratório esteja íntegro, o próximo passo para que a ventilação ocorra é a geração de uma diferença de pressão entre os alvéolos e o ar ambiente.
Essa diferença é alcançada por meio da expansão da caixa torácica, promovida principalmente pela ação da musculatura respiratória. O principal músculo envolvido nesse processo é o diafragma. No entanto, existem situações clínicas em que esse músculo pode entrar em fadiga, seja pelo aumento da demanda ventilatória (trabalho respiratório elevado), pela redução da força muscular, ou ainda pela combinação desses dois fatores.
Quando o diafragma torna-se insuficiente, o organismo recruta a musculatura respiratória acessória para manter a ventilação. Inicialmente, observam-se sinais como a tiragem subdiafragmática e intercostal, resultado da ativação dos músculos intercostais. Em seguida, pode surgir a tiragem de fúrcula, decorrente do uso dos músculos escalenos e esternocleidomastóideo. Posteriormente, observa-se o batimento de asa de nariz, como tentativa de facilitar a entrada de ar nas vias aéreas.
Por fim, quando a musculatura torácica também entra em exaustão, o corpo recorre a um mecanismo extremo: a respiração paradoxal abdominal. Nesse estágio, observa-se o movimento inverso do abdome durante a inspiração, sinalizando falência iminente da ventilação espontânea. Portanto, a presença de respiração paradoxal é um indicativo de exaustão muscular e deve ser encarada como sinal de alarme, pois representa iminência de parada respiratória e exige intervenção imediata.
Vias aéreas pérvias
Para que o ar consiga transitar adequadamente pelas vias aéreas, é essencial que estas se mantenham pérvias. Nos adultos, a principal causa de obstrução das vias aéreas superiores é a queda da musculatura da língua (músculo genioglosso) sobre a hipofaringe, especialmente em situações de rebaixamento do nível de consciência. Diante desse cenário, a obstrução deve ser rapidamente revertida por meio de manobras de abertura de via aérea, como a elevação do mento (chin lift) e a projeção da mandíbula (jaw thrust), conforme o caso.
Por outro lado, em vítimas conscientes, a obstrução das vias aéreas superiores é frequentemente causada pela presença de corpo estranho, especialmente em situações de engasgo. Nesses casos, a manobra de Heimlich é a técnica recomendada para desobstrução, devendo ser realizada de forma imediata.
Em relação às vias aéreas inferiores, a causa mais comum de obstrução é o broncoespasmo. Essa condição deve ser suspeitada principalmente diante da presença de sibilos à ausculta pulmonar — ruídos respiratórios agudos que, inicialmente, ocorrem na expiração, mas que, à medida que o quadro se agrava, passam a ser audíveis também durante a inspiração.
Abordagem da via aérea: avaliação de via aérea difícil
É essencial que todos os pacientes que terão a via aérea manipulada passem por uma avaliação sistemática para identificar possíveis dificuldades.
O uso do ultrassom point-of-care (POCUS) e a marcação anatômica da membrana cricotireoide antes da intubação são importantes para facilitar procedimentos emergenciais, especialmente em momentos de estresse.
Laringoscopia difícil (mnemônico LEMON)
O mnemônico LEMON ajuda a prever dificuldades na laringoscopia:
- L (Look externally): observar características externas que podem dificultar, como deformidades, sangramentos ou obesidade.
- E (Evaluate): medir a abertura da boca e distâncias anatômicas específicas (3-3-2), ajustando para o tamanho do paciente.
- M (Mallampati): classificar a via aérea conforme a visibilidade das estruturas orofaríngeas; classes III e IV indicam maior dificuldade.
- O (Obstruction): identificar sinais de obstrução, como voz abafada, estridor e excesso de saliva.
- N (Neck mobility): avaliar mobilidade cervical, pois restrições aumentam a dificuldade na laringoscopia.
Ventilação difícil com bolsa-máscara (mnemônico ROMAN)
O mnemônico ROMAN ajuda a identificar fatores que dificultam a ventilação com bolsa-máscara:
- R (Restriction/Radiation): condições que restringem o movimento respiratório, como radioterapia cervical recente ou doenças pulmonares.
- O (Obstruction/Obesity): obesidade ou obstrução das vias aéreas dificultam o manejo.
- M (Mask seal, Mallampati, Male): dificuldades em vedar a máscara, presença de barba, sexo masculino e Mallampati III ou IV.
- A (Age): pacientes acima de 55 anos apresentam maior dificuldade.
- N (No teeth): ausência de dentes prejudica o selo da máscara, mas pode ser compensada com técnicas como o uso de gaze.
Dificuldade com dispositivos supraglóticos (mnemônico RODS)
O mnemônico RODS ajuda a prever problemas no uso de dispositivos supraglóticos:
- R (Restriction): restrições de abertura bucal e pescoço limitam a inserção do dispositivo.
- O (Obstruction/Obesity): obesidade ou obstrução dificultam o selo e a ventilação.
- D (Distorted airway): alterações anatômicas que impedem o uso adequado do dispositivo.
- S (Short thyromental distance): distâncias anatômicas curtas que dificultam a colocação do dispositivo.
Cricotireoidostomia difícil (mnemônico SMART)
O mnemônico SMART indica fatores que dificultam a cricotireoidostomia:
- S (Surgery): cirurgias prévias que alteram a anatomia local.
- M (Mass): presença de tumores ou abscessos que dificultam a localização anatômica.
- A (Anatomy): pescoço curto, tecido adiposo em excesso ou infecções locais complicam o acesso.
- R (Radiation): radiação local pode causar fibrose e aderências, dificultando o procedimento
- T (Tumor): tumores cervicais alteram a anatomia ou provocam sangramento.
Suporte ventilatório e via aérea avançada
Durante a realização da reanimação cardiopulmonar (RCP), é fundamental garantir a manutenção da via aérea pérvia, proporcionar uma ventilação eficaz e assegurar uma oxigenação adequada. Além desses objetivos, é igualmente importante prevenir a aspiração de conteúdo gástrico, a fim de proteger os pulmões e reduzir complicações associadas.
No manejo das vias aéreas de um paciente em parada cardiorrespiratória (PCR), por exemplo, o profissional deve avaliar cuidadosamente a melhor estratégia para garantir ventilação e oxigenação apropriadas. Entre as opções disponíveis, destacam-se:
- Ventilação com bolsa-válvula-máscara acoplada ao oxigênio – indicada principalmente em situações iniciais ou quando não há acesso imediato a vias aéreas avançadas.
- Via aérea avançada com intubação orotraqueal (IOT) – considerada o método padrão-ouro, especialmente em ambientes com equipe treinada e equipamentos adequados.
- Via aérea avançada com dispositivo extraglótico (DEG) – alternativa útil em cenários de difícil intubação ou em contextos onde a intubação não é viável, proporcionando uma via aérea segura de forma mais rápida e com menor complexidade técnica.
Cada uma dessas abordagens deve ser escolhida de acordo com a experiência da equipe, os recursos disponíveis e as condições clínicas do paciente, sempre priorizando a segurança e a eficácia do suporte ventilatório.
Estratégias iniciais de ventilação
A ventilação com bolsa-válvula-máscara (BVM) é um método amplamente utilizado para fornecer oxigenação e ventilação a pacientes em insuficiência respiratória aguda ou em parada cardiorrespiratória (PCR).
Esse recurso pode ser empregado tanto em ambientes intra-hospitalares quanto em contextos pré-hospitalares, sendo uma técnica essencial no suporte básico e avançado de vida.
Quando associada a um reservatório e conectada a uma fonte de oxigênio a 15 L/min, a bolsa-válvula-máscara pode fornecer uma concentração inspirada de oxigênio (FiO₂) entre 90% e 95%, desde que utilizada com vedação adequada e técnica correta.
Portanto, trata-se de uma ferramenta fundamental, especialmente nos momentos iniciais do atendimento, enquanto se avalia a necessidade e a possibilidade de estabelecer uma via aérea avançada.
Via aérea avançada
A via aérea avançada pode ser estabelecida por meio de intubação orotraqueal (IOT) ou por dispositivos extraglóticos (DEGs), como a máscara laríngea, o tubo esôfago-traqueal duplo lúmen ou o tubo laríngeo.
A IOT é indicada em situações específicas, como:
- Paciente incapaz de proteger adequadamente as vias aéreas (geralmente com Escala de Coma de Glasgow < 9);
- Necessidade de administração de altas concentrações de oxigênio;
- Trauma cranioencefálico com indicação de hiperventilação controlada;
- Queimaduras de vias aéreas, especialmente com risco iminente de obstrução, sendo essa indicação muitas vezes profilática.
Além disso, a escolha do método mais apropriado deve considerar o estado clínico da vítima e os recursos disponíveis no momento do atendimento.
Ademais, a indicação de via aérea avançada torna-se obrigatória quando a ventilação com bolsa-máscara se mostra inadequada e pode ser empregada como parte de uma estratégia de abordagem sequencial para o manejo das vias aéreas durante a RCP.
Intubação orotraqueal
Na técnica correta da intubação orotraqueal (IOT), o profissional deve, inicialmente, manipular o laringoscópio com a mão esquerda, inserindo-o pelo canto direito da boca. Em seguida, a lâmina curva deve ser deslizada sobre a língua, deslocando-a para a esquerda.
Posteriormente, aproxima-se a ponta da lâmina da valécula, que é o espaço entre a base da língua e a epiglote. É importante tracionar o laringoscópio em um ângulo de aproximadamente 45º, evitando o movimento de alavanca, pois este pode causar lesão ou fratura dentária. Assim que as cordas vocais estiverem visualizadas, deve-se introduzir o tubo endotraqueal, retirar cuidadosamente o laringoscópio e insuflar o balonete (cuff).
Após conectar o tubo à fonte de ventilação, procede-se à ausculta pulmonar e epigástrica para confirmar a correta posição do tubo na traqueia, além de garantir que não houve intubação seletiva de um dos brônquios. Dessa forma, assegura-se a eficácia e segurança da via aérea estabelecida.
Dispositivos extraglóticos (DEGs)
A inserção dos dispositivos extraglóticos (DEGs) é tecnicamente mais fácil do que a intubação orotraqueal (IOT), o que talvez justifique o crescimento progressivo do uso dessa modalidade durante a RCP.
No entanto, é importante destacar que ambos os métodos exigem treinamento adequado e prática constante para garantir a segurança e a eficácia no manejo das vias aéreas.
Adjuvantes às técnicas não invasivas
As cânulas nasofaríngeas e orofaríngeas são dispositivos bastante úteis — e, em algumas situações, essenciais — durante a realização da RCP, pois auxiliam na manutenção das vias aéreas pérvias. Isso é particularmente importante em pacientes inconscientes, uma vez que a obstrução das vias aéreas é comum nesses casos, geralmente causada pelo deslocamento posterior da língua e do palato mole.
Portanto, o uso adequado dessas cânulas contribui significativamente para garantir uma ventilação eficaz durante o atendimento de emergência.
Referência
- MARTINS, Herlon Saraiva; NETO, Rodrigo Antonio Brandão; VELASCO, lrineu Tadeu. Medicina de emergências: abordagem prática. Disciplina de Emergências Clínicas, Hospital das Clínicas da FMUSP. 11. ed. revisada, atualizada e amplificada. Barueri, SP: Editora Manole, 2016.
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