Cada vez mais, os adenomas hipofisários estão presentes na prática clínica, representando cerca de 15% dos tumores intracranianos. Os adenomas hipofisários secretores de TSH (TSHomas), por sua vez, são 3% desses tumores e, geralmente, diagnosticados tardiamente, por volta de 4,5 a 9 anos após o surgimento. Por isso, é importante que o médico clínico conheça as manifestações e métodos diagnósticos disponíveis para essa neoplasia.

Neste texto, discutimos os principais sintomas e os passos para diagnóstico dos TSHomas, tumores benignos, predominantemente.

Manifestações

As manifestações do TSHomas são, em sua maioria, decorrentes da presença de concentrações séricas aumentadas de T3 e/ou T4. Contudo, os sintomas típicos do hipertireoidismo só estão presentes em cerca de 2/3 dos pacientes e costumam ser menos graves do que aqueles que se manifestam em pacientes com hipertireoidismo primário. Complicações graves, como insuficiência cardíaca, cardiotoxicose com fibrilação atrial, dificilmente são encontradas.

O paciente com o tumor normalmente apresenta bócio, mesmo que anteriormente tireoidectomizado, alterações da fertilidade e distúrbios menstruais. Esses quadros, não obstante, podem ser encontrados em diversos distúrbios hormonais.

Embora, durante todo o processo de estudo dos TSHomas, que vem desde 1960, os macroadenomas (> 1 cm) tenham predominado, correspondendo a cerca de 70% dos tumores, há um crescimento franco dos microadenomas. Portanto, os sintomas causados pelo efeito de massa estão cada vez menos frequente. Eventualmente, estão presentes cefaleia, alterações visuais e alteração de outros eixos hipofisários, levando à queda de libido, vertigem, fadiga e diversos distúrbios menstruais.

Outra característica que pode despertar suspeitas e está presente em vários pacientes é uma perda óssea e um número significativo de lesões radiológicas, mais acentuadas do que o observado para outros pacientes com a mesma faixa etária.

Em cerca de 40% dos tumores, há co-secreção de outros hormônios, sendo o mais comum o GH, seguido pela prolactina, determinando a acromegalia e a síndrome galactorreia-amenorreia, respectivamente.

Diagnóstico clínico-laboratorial

O TSHoma é caracterizado por um hipertireoidismo secundário juntamente a concentrações anormais, ou inadequadamente normais, de TSH. Contudo, deve-se ser prudente diante de um perfil laboratorial compatível. Faz-se necessário excluir possíveis interferências metodológicas. Atualmente, indica-se que os níveis de TSH sejam aferidos pelo método direto de duas etapas.

Em casos de dúvidas e casos emblemáticos, podem ser utilizados os testes de estimulação com TRH, o teste de Werner e o teste com análogo de somatostatina de curta duração. No primeiro, administra-se TRH 200 μg IV em bolus, aferindo os níveis de TSH em 0, 20, 60, 90 e 120 minutos. O teste é considerado anormal quando não há um aumento inferior a 50% ou 4 mil/L de TSH. O teste de Werner, por sua vez, é realizado administrando-se 100 mcg de T3 à tarde, por dez dias, dosando o TSH antes e depois do teste. Reduções inferiores a 90% são consideradas anormais. Já o último teste consiste na administração subcutânea de octeotrida 100 mc SC, sendo 3 aplicações com intervalos de 8 horas entre elas, medindo-se os níveis hormonais em 0, 2, 4, 6, 8 e 24 horas. Supressões iguais ou maiores a cerca de 45% possuem alta sensibilidade e especificidade (> 90%) para o diagnóstico. Todos os testes descritos possuem variação na literatura.

Exames de imagem

A ressonância magnética é uma das melhores formas de avaliação, revelando macroadenomas hipoitensos após a administração de gadolínio. Há também fibrose ao redor do tumor e invasão microscópica, por isso é preferível que se avalie o tumor utilizando várias sequências.

Os microadenomas não são tão fáceis de detectar, por isso, exames negativos não descartam a presença do tumor. Nesse caso, contudo, convém que se avalie diagnósticos diferenciais e interferências nos exames laboratoriais.

São alternativas à ressonância magnética, a cintilografia com análogo de somatostatina e a tomografia de emissão de prótons. Esses exames, contudo, não são consensuais e possuem limitações clínicas e sociais. 

Diagnósticos diferenciais

A síndrome de resistência aos hormônios tireoidianos é mais comum do que o TSHoma. Manifesta-se também por bócio tireoidiano, concentrações séricas elevadas de T3 e T4 e TSH não suprimido. Nela, não há efeito de massa, não há alteração de α-GSU (um marcador anteriormente utilizado no diagnóstico do TSHoma, porém em desuso), e os testes de supressão de TSH com análogo de somatostatina de curta duração são normais. Em último caso, emprega-se a análise do gene TRβ, cerca de 80% dos casos apresentam mutações.

Conclusão

Os TSHomas são tumores raros, mas que merecem atenção clínica, diante do aumento das neoplasias hipofisárias. O diagnóstico é complexo e, muitas vezes, pode ser excessivamente demorado, visto que os microadenomas, que não são observados tão facilmente em exames de imagem, estão em crescimento.

O texto acima é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.

Referências:

Aflorei ED, Korbonits M. Epidemiology and etiopathogenesis of pituitary adenomas. J Neurooncol. 2014; 117(3):379.

Beck-Peccoz P, Giavoli C, Lania A. A 2019 update on TSH-secreting pituitary adenomas. J Endocrinol Invest. 2019; 42(12):1401-6.

Nazato DM, Abucham J. Diagnosis and treatment of TSH-secreting adenomas: review of a longtime experience in a reference center. J Endocrinol Invest. 2018; 41(4):447-54.

Souza PMA, Morais JRR, Morais KVR, Brito JS, Faria TA. Adenoma hipofisário secretor de TSH: uma revisão sistemática. Arq Med Hosp Fac Cienc Med Santa Casa São Paulo. 2020; 65:e035

Tjörnstrand A, Nyström HF. Diagnosis of endocrine disease: Diagnostic approach to TSH-producing pituitary adenoma. Eur J Endocrinol. 2017; 177(4):R183-R197