O que é angina pectoris?
A angina de peito (ou pectoris) é definida como um desconforto no tórax ou na região precordial causado por isquemia miocárdica que tem como principal causa a doença aterosclerótica, mas que também pode advir de embolia, vasculite ou dissecção coronariana.
Ela pode ser classificada como estável quando a isquemia é transitória que ocorre devido ao estreitamento luminal progressivo e através do aumento da demanda, ou seja, quando o paciente realiza algum esforço e que dura geralmente menos do que 5 minutos, sendo aliviada ao repouso. Já a angina instável decorre de um estreitamento luminal abrupto com a isquemia devido a uma redução da oferta sanguínea, ocorrendo no repouso ou em mínimos esforços e que geralmente dura mais do que 10 minutos.
As
anginas estáveis ainda apresentam classes funcionais, sendo a classe I a angina
que ocorre com esforços prolongados e intensos; a classe II a que apresenta uma
discreta limitação habitual, uma angina que o ocorre ao subir mais de um lance
de escada ou caminhar mais de dois quarteirões no plano; já a classe III
apresenta uma limitação das atividades habituais com sintomatologia ao subir um
lance de escadas ou caminhar um quarteirão no plano; e por fim, a classe IV representa
a incapacidade de realizar qualquer atividade sem desconforto, podendo haver
sintomas no repouso, caracterizando uma angina instável.
O que é infarto agudo do miocárdio?
Infarto agudo do miocárdio é caracterizado pela
necrose do tecido muscular cardíaco, em que as células atingidas morrem e
perdem a sua função permanentemente ocasionando elevação dos marcadores
bioquímicos de necrose miocárdica que são as troponinas cardioespecíficas, a
CK-MB e a mioglobina. Ocorre, na maioria dos casos, devido a aterotrombose, ou
seja, formação de um trombo que interrompe o fluxo sanguíneo das coronárias de
forma súbita e intensa, ou, de maneira menos comum, pode acontecer devido a
espasmos coronarianos, uso de cocaína, dissecção coronariana, vasculite
coronariana, embolia coronariana, entre outros.
Como já dito, principal causa do infarto é a
aterosclerose, que ocorre devido ao acúmulo de placas de gordura na luz das
artérias coronarianas, chegando a obstruí-las. Na maioria dos casos o infarto
ocorre quando há o rompimento de uma dessas placas, de modo a se formar um
coágulo que causa a interrupção do fluxo sanguíneo, levando assim à diminuição
da oxigenação das células do miocárdio.
Os IAM podem ser classificados como: sem
supradesnivelamento do segmento ST, quando a oclusão é subtotal, geralmente
causada por trombos pobres em fibrina; ou com supradesnivelamento do segmento
ST, que apresenta uma oclusão total por trombo com grande quantidade de
fibrina.
Diferenciando os sintomas
Sintomas da
angina?
A angina se caracteriza como um
desconforto ou dor torácica com localização geralmente em região médio-esternal,
retroesternal e precordial. Esse sintoma pode se irradiar para o pescoço,
mandíbula, ombro e braço esquerdo (podendo raramente acometer ambos os braços)
e região epigástrica. Outros possíveis sintomas incluem dispneia, náuseas,
sudorese e palidez. Além disso, a duração típica de um episódio de angina é
breve, não ultrapassando a marca de 15-20 minutos. É esperado que esses sintomas
se aliviem com o repouso ou com o uso de nitratros sublinguais. Por fim, a
angina estável é um desconforto torácico aos esforços em múltiplos episódios,
sem aumento da intensidade. Enquanto que a instável ocorre não relacionada ao
esforço.
Ao exame físico pode estar presente
desdobramento paradoxal de B2, ritmo de galope, B3, B4, sopros valvares, desvio
de ictus, sopros carotídeos, pulsos reduzidos em membros inferiores e
estertores em bases pulmonares, além de pressão arterial elevada.
Sintomas do infarto
agudo do miocárdio?
O principal sintoma é uma dor torácica que irradia
para as costas, rosto, braço esquerdo e, raramente, o braço direito. Esse
desconforto costuma ser intenso e prolongado, acompanhado de sensação de peso
ou aperto sobre tórax – semelhante à angina – contudo, é mais intenso e
persistente, não sendo totalmente aliviado através de repouso e uso de nitroglicerina.
Outros sintomas comuns são náuseas, sudorese e, menos frequentemente, dor na
região epigástrica e sensação iminente de morte. Todavia, é importante
salientar que cerca de 25% dos IAM são clinicamente silenciosos – especialmente
em diabéticos ou idosos, sendo um mal-estar súbito dessa população motivo de
preocupação cardiovascular. Pode-se verificar ainda achados físicos como
palidez, taquicardia, presença de B4 e impulso cardíaco discinético. Quando o
paciente sofre de insuficiência cardíaca congênita, observa-se estertores B3, ademais,
vale lembrar que turgência jugular é comum no infarto do ventrículo direito.
Tratamentos
Angina
pectoris
No
caso da angina estável, o tratamento vai consistir no alívio dos sintomas –
terapia antianginosa- e redução de eventos cardiovasculares. Na primeira, como
medicamentos de primeira linha será prescrito nitrato de ação rápida para os
episódios agudos de angina e o uso de betabloqueadores para redução da angina
induzida por esforço; como segunda linha temos a associação de betabloqueadores
com bloqueadores do canal de cálcio, trimetazidina ou ivabradina; já como
medicamentos de terceira linha entram os nitratos de ação prolongada e, por
fim, como quarta linha, o alopurinol. Já para a redução dos eventos
cardiovasculares, sendo considerados redutores de mortalidade, são utilizados antiplaquetários
(AAS) e em pacientes com hipersensibilidade o clopidogrel, hipolipemiante
(estatinas) e inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA). Além
disso, são necessárias mudanças do estilo de vida, com realização de atividade
física, cessar tabagismo, tratar hipertensão e controlar o diabetes. Dependendo
da presença ou severidade dos sintomas, pode-se optar por uma revascularização
miocárdica.
No
caso de angina instável, é recomendado a monitorização eletrocardiográfica
contínua, realização do acesso venoso periférico, caso satO2<90% deve-se
iniciar oxigênio (2 a 4 L/min) por cateter nasal ou máscara. Caso a dor
continue mesmo com o uso de nitratos, pode-se administrar morfina. Vai se
utilizar nitroglicerina venosa contínua (se dor persistente ou hipertensão),
antiplaquetários, antitrombóticos, anti-isquêmicos (betabloqueador), inibição
do sistema renina-angiotensina-aldosterona e hipolipemiantes. O cateterismo
será realizado após 48 horas da estabilização do quadro ou antes caso mantenha
dor anginosa.
Infarto
agudo do miocárdio
Para o
alívio da hipoxemia é recomendável a monitorização da saturação sanguínea de
oxigênio (pela oximetria de pulso), devendo os pacientes que apresentam
hipoxemia arterial clinicamente evidente ou documentada (saturação de O2 < 94%)
receber suplementação de oxigênio por máscara ou cateter nasal (2 a 4 L/min). É
necessária analgesia adequada para o controle da dor e da ansiedade, pois
pacientes com IAM exibem hiperatividade do sistema nervoso simpático e essa
descarga adrenérgica incrementa a necessidade de oxigênio pelo miocárdio. Importante
salientar que o uso rotineiro de ansiolíticos não é recomendado. Alguns dados
de literatura demonstram que a administração de diazepam não produz efeitos
sobre ansiedade, pressão arterial, frequência cardíaca ou dor torácica em
pacientes com IAM.
O uso de
antiplaquetários tem benefício comprovado no tratamento do IAM. Tendo sua
eficácia e segurança comprovadas, bem como sua relação custo-efetividade, os
antiplaquetários, principalmente o AAS, estão entre os medicamentos mais
utilizados em casos como esse.
Além disso, a infusão de heparina, anticoagulantes orais, betabloqueadores também fazem parte da estabilização do quadro do paciente e tratamento de sua condição, sendo ainda possível fazer terapia com células-tronco visando a tentativa de reposição de células cardíacas perdidas no processo de infarto. E, por fim, é de suma importância fazer terapias de reperfusão. E o uso de fibrinolíticos é uma estratégia muito importante nesse sentido, particularmente em situações nas quais as Intervenções coronarianas percutâneas (angioplastia coronária transluminal percutânea (ATPC) com ou sem inserção de stent) não está disponível em tempo hábil e, no cenário pré-hospitalar, nas primeiras horas dos sintomas.
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Produzido por:
Liga: Liga Acadêmica de Cirurgia da Bahia – LACIR
Autores: Victoria Maria Arruda de Brito e Yuri Campos Lopes
Revisor: Gabriela Chaves Celino
Orientador: Dr Jorge Bastos
