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Anticoncepção nos extremos reprodutivos: adolescência e perimenopausa | Colunistas

Anticoncepção nos extremos reprodutivos: adolescência e perimenopausa | Colunistas

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Aliscia Wendt

8 min há 117 dias

A adolescência é definida pela Organização Mundial da Saúde como o período de vida entre os 10 e 19 anos. Esse período, que marca a transição entre a infância e a idade adulta, é o momento também em que ocorrem a puberdade e o início da vida sexual. Portanto, e também devido aos altos índices de gravidez na adolescência, a anticoncepção nessa idade deve ser discutida e encorajada.

Por sua vez, a perimenopausa é o período que antecede a menopausa, sendo marcado por características específicas. O início da perimenopausa ocorre quando os ciclos menstruais tornam-se irregulares, e seu final ocorre um mês após a menopausa. Nesse período, apesar da queda das taxas de fertilidade, a mulher ainda é capaz de engravidar, e as chances de malformações fetais e complicações obstétricas são maiores. Devido a isso, é importante discutir os melhores meios de anticoncepção nessa fase da vida.

Anticoncepção na adolescência

O anticoncepcional oral (ACO) é o método mais utilizado por adolescentes no Brasil. Devido a sua ampla disponibilização pelo Sistema Único de Saúde (SUS), pode ser facilmente acessado em unidades de saúde. Entretanto, o ACO tem sua taxa de falha aumentada de 0,01% quando em uso ideal para cerca de 8% em mulheres adultas, o que ocorre por consequências de esquecimentos e outras formas de uso incorretas. Na adolescência, por conta desses fatores, o índice de falha pode chegar a até 25%. Nesse contexto, a utilização de métodos cujo resultado dependa menos da usuária é essencial. Exemplos desses métodos são o dispositivo intrauterino (DIU) e o implante subdérmico.

Nesse texto, serão apresentados os métodos anticoncepcionais didaticamente divididos em dois grupos: os métodos de curta e de longa duração.

São métodos anticoncepcionais de curta duração:

  • Anticoncepcionais orais combinados: São o método anticoncepcional mais utilizado na adolescência. Apresentam alta taxa de falha devido ao uso incorreto (cerca de 20 a 30% das adolescentes esquecem de tomar uma pílula por ciclo). Cerca de 50% das adolescentes descontinuam o uso após três meses, principalmente por conta dos efeitos colaterais e do medo dos pais descobrirem. Quando se trata de adolescentes muito jovens, é preciso tomar cuidado com a massa óssea, que possui pico de aquisição nesse período. Assim, são indicados anticoncepcionais em concentrações de 30 mcg de etinilestradiol.
  • Anticoncepcionais orais em uso estendido: São aqueles utilizados com menor número de dias livres de hormônios ou com uso contínuo (sem intervalos). Essa modalidade possui como benefícios a cessação dos sangramentos de privação e a melhora dos sintomas base de algumas doenças prévias das usuárias (como é o caso da epilepsia, coagulopatias, endometriose, dismenorreia, menorragia, enxaqueca e síndrome disfórica pré-menstrual). Entretanto, a cessão dos sangramentos de privação também pode ser vista como uma desvantagem do método, visto que impossibilita o acompanhamento da eficácia. Por fim, pode haver spotting, e é essencial prevenir as usuárias de que é plenamente normal e não representa perda da eficácia.
  • Anticoncepcionais combinados (adesivos transdérmicos e anel vaginal): Esses métodos possuem uso limitado devido, principalmente, ao alto custo (visto que não são disponibilizados no SUS) e ao maior risco de tromboembolismo em relação aos métodos utilizados via oral. Ademais, o deslocamento parcial e o peso elevado (>90 quilos) diminuem a eficácia do adesivo transdérmico).
  • Anticoncepcionais combinados injetáveis: São formulações de estrogênio e progestágeno aplicados via intramuscular mensalmente que apresentam os mesmos efeitos adversos e contraindicações dos anticoncepcionais orais. São uma boa opção para adolescentes, visto que as usuárias não precisam fazer o uso diário, diminuindo assim as porcentagens de falha por uso incorreto.
  • Anticoncepcionais injetáveis de progestágeno isolado: Esse método é utilizado por via intramuscular profunda a cada 90 dias, sendo o AMPd a opção atualmente disponível. Esse método é indicado principalmente em casos em que é necessário garantir o uso de contracepção (como em pacientes com déficit cognitivo) e em usuárias que desejam amenorreia (como pacientes com distúrbios de coagulação, anemia ou endometriose). Entretanto, seu uso pode impedir o pico de massa óssea na adolescência e perda de massa óssea não linear. Como efeitos adversos, merecem destaque o ganho de peso, o sangramento irregular e a amenorréia, além da possibilidade do agravamento de quadros depressivos. Por fim, é preciso orientar as usuárias de que sua interrupção pode demorar cerca de 90 dias, a depender do momento da última aplicação.

São métodos anticoncepcionais de longa duração (LARC):

  • Implantes subdérmicos: São inseridos no subcutâneo do braço e liberam progestágenos. Esse método possui duração de três anos e apresenta eficácia imediata quando inseridos nos primeiros cinco dias do ciclo. São indicados para adolescentes devido a facilidade de uso, alta eficácia e pelo fato de não interferirem na densidade mineral óssea. Ademais, o uso no pós-parto também é indicado. O principal motivo de descontinuidade desse método é a alteração do padrão de sangramento.
  • Dispositivos intrauterinos (DIU): É interessante que antes da inserção do DIU, principalmente em adolescentes, devido a esse ser um grupo de risco para ISTs. Ademais, nesse método, há aumento da incidência de infecção nos 20 dias iniciais de inserção, mas isso se deve principalmente à falta de assepsia ou infecção cervicovaginal prévia assintomática. É prevista alteração do ciclo menstrual com o uso desse método. Quanto ao volume do sangramento, este diminui em cerca de 90%, sendo que em até 20% das usuárias ocorre amenorreia após um ano de uso.
  • Sistema intrauterino liberador de levonorgestrel (SIU-LNG): É um dispositivo altamente eficaz, com falha de 0,2% no primeiro ano e 0,7% nos próximos quatro anos de uso.

Por fim, quando o método utilizado apresentar falha visível (como a ruptura do preservativo ou o esquecimento da pílula) ou ocorrer relação sexual desprotegida, deve ser utilizado método de emergência. Atualmente, indica-se o uso de dois comprimidos de 0,75 mg contendo levonorgestrel. Os comprimidos podem ser tomados juntos ou com intervalo de 12 horas. É essencial que seja utilizado o mais rápido possível, pois sua eficácia é inversamente proporcional ao tempo de início. Assim, a eficácia cai de 90% nas primeiras 24 horas para 75% em 72 horas. Ademais, também pode ser inserido DIU de cobre até o quinto dia do episódio como método anticonceptivo.

Anticoncepção na perimenopausa

Acima dos 40 anos, o método mais utilizado é a esterilização. Quando se fala dos métodos hormonais contendo estrogênio (como é o caso das pílulas combinadas, injetáveis mensais e adesivos ou anéis vaginais), estes devem ser evitados em pacientes que se encontram na perimenopausa e possuem alguma das seguintes comorbidades: tabagismo, hipertensão (mesmo que controlada) ou enxaqueca (com ou sem aura). Tal impedimento se deve ao risco de desenvolvimento de doença cardíaca coronariana e doença cardiovascular. Nesses casos, boas indicações são as minipílulas, as pílulas de desogestrel, o implante de etonogestrel e o AMPd. Em pacientes saudáveis, entretanto, não há esse impedimento. O uso de métodos combinados na perimenopausa inclusive tem a vantagem de diminuir o impacto desse período.

O uso de pílulas com baixa dose estrogênica (igual ou inferior a 30 mcg de etinilestradiol) é indicada para mulheres na perimenopausa por conta tanto do menor impacto hormonal quanto dos menores índices de efeitos adversos. Ademais, o uso de progestagênios seletivos (como o desogestrel e o gestodeno) nesse período confere menor impacto metabólico.

O DIU e o SIU-LNG também merecem destaque. O DIU tem como vantagem a não interferência hormonal, permitindo o correto diagnóstico do momento da perimenopausa em que a paciente se encontra. Um efeito adverso, entretanto, é a exacerbação de sangramentos. O SIU-LNG, por sua vez, é favorável e possui como característica também a amenorreia, de forma que torna a transição menopáusica mais simples para a paciente.

Ressalta-se, entretanto, que nessa fase da vida, as indicações precisam ser especialmente individualizadas, levando-se em conta os hábitos de vida e comorbidades da paciente, além de suas necessidades específicas, para que a contracepção ocorra de forma mais segura e com menos efeitos adversos possível.

Por fim, a questão da transição do método contraceptivo para a terapia hormonal (TH) é bastante controversa. Vários estudos buscam marcadores adequados para o momento da cessação da contracepção e início da TH, como a reserva folicular e os níveis de FSH, mas ainda não há consenso. Uma opção é manter a contracepção até os 55 anos, quando não há contraindicações, e nesse momento iniciar a transição para a TH, visto que, nessa idade, 95% das mulheres já se encontram na menopausa e a maior parte das outras 5% estão na perimenopausa.

Autor(a) : Aliscia Wendt – @alisciawendt

O texto acima é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto

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Referências:

FERNANDES, C. E.; SILVA DE SÁ, M. F. Tratado de Ginecologia FEBRASGO. Rio de Janeiro: Grupo Editorial Nacional; 2021.

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