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Artrite reumatoide (AR) é uma doença autoimune inflamatória multissistêmica crônica que afeta diversos órgãos, principalmente os tecidos e articulações sinoviais. É mais comum em mulheres e inicia, geralmente, na idade adulta, na 4ª ou 5ª décadas de vida. É idiopática, mas os estudos indicam que há uma predisposição genética quando o indivíduo apresenta mutações no HLA-DR4.
Por ser autoimune, há a participação imunológica com a produção de anticorpos com Fator Reumatoide (FR), um tipo de IgM, Anticorpo contra peptídeo citrulinado cítrico (Anti-CCP), que tem alta especificidade, e a presença de citocinas como TNF-alfa, que pode ser um alvo terapêutico.
Manifestações clínicas
Inflamação crônica das sinóvias. A resposta inflamatória leva à formação de pannus (uma sinóvia hiperplásica espessa edematosa, infiltrada por linfócitos T e B, plasmócitos, macrófagos e osteoclasto) que corroerá gradualmente as áreas nuas, seguida pela cartilagem articular e causa anquilose fibrosa que, eventualmente, ossifica.
AR é insidiosa, aditiva e bilateral. Afeta principalmente as articulações de mãos, pé e punho. Uma característica importante é que as interfalangianas distais são poupadas.
Pode apresentar também manifestações extra-articulares, geralmente relacionando a altas titulações sorológicas. As manifestações podem ser em pele (nódulos subcutâneos, vasculite), coração (pericardite, vasculite, aterosclerose). Pulmão (derrame pleural, nódulo, vasculite) e olhos (Síndrome de Sjögren, uveíte, episclerite).
Critérios diagnósticos
Para diagnóstico de AR, é baseado na combinação de critérios clínicos, sorológicos e radiológicos que estão presentes no critério de classificação do ACR-EULAR (2010), e, para confirmação, o paciente tem que apresentar no mínimo 6 pontos.
Duração:
- < 6 semanas: 0
- > 6 semanas: 1
Inflamação:
- VHS/PCR normais: 0
- VHS/PCR alterados: 1
Articulações:
- 1 grande: 0
- 2-10 grandes: 1
- 1-3 pequenas: 2
- 4-10 pequenas: 3
- >10 pequenas: 5
Sorologia:
FR/Anti-CCP negativos: 0
FR/Anti-CCP baixos títulos: 1
FR/Anti-CCP altos títulos: 3
Manifestaçõs radiológicas
Como as manifestações precoces são de natureza óssea, ultrassonografia e ressonância magnética são superiores às radiografias e tomografias computadorizadas, no entanto, a radiografia continua sendo a base da imagem no diagnóstico e acompanhamento, e dessa forma, será o foco deste capítulo.
Radiografia
As manifestações mais comuns são:
- Edema dos tecidos moles;
- Diminuição do espaço articular: simétrico ou concêntrico;
- Erosões marginais: devido à erosão por pannus;
- As articulações interfalangianas distais são poupadas;
- Desvio ulnar das articulações metacarpofalangeanas (MCP);
- Deformidades em “pescoço de cisne”: hiperextensão da articulação interfalangeana (IF) proximal e flexão da IF distal;
- Deformidades em “abotoadura”: flexão da IF proximal e extensão da IF distal;
- Subluxação da articulação atlanto-axial: é raro, porém pode levar a parada cardiorrespiratória pela compressão medular alta.
Figura 1: Mulher, 45 anos, apresentando rigidez matinal, deformidades em dígitos e FR positivos. Radiografia em AP: Diminuição dos espaços articulares das articulações intercarpais (círculo vermelho), carpometarcapais e radio-ulnar distal. Desvio ulnar das articulações da MCP. Radiografia oblíqua: deformidade em “abatoadura” (setas amarelas) e deformidade com flexão da articulação metacarpofalângica e extensão da IF distal do polegar (seta vermelha).
Tratamento
O tratamento visa melhorar os sintomas e retardar a progressão da doença com a associação de AINEs, antirreumáticos modificadores da doença e anti-TNF (conhecidos como biológicos).
OSTEOARTROSE
Introdução
A osteoartrite (OA) ou osteoartrose é a forma mais comum de artrite com alta prevalência e morbidade. A prevalência aumenta com a idade. Abaixo dos 50 anos é mais comum em homens, após 50 anos é mais comum em mulheres. A patogênese e fisiopatologia ainda não foram totalmente esclarecidas, apesar de apresentar degeneração articular, remodelação óssea, osteófitos, frouxidão ligamentar, fraqueza do músculo periarticular e sinovite.
Manifestações clínicas
Em muitos casos, são assintomáticos e, por outro lado, os sintomáticos podem não apresentar alterações radiográficas. O paciente apresentará dor nas articulações (com diminuição da sua função), instabilidade e rigidez. A dor geralmente é agravada pela atividade, e melhora com o repouso.
Pode afetar o esqueleto axial ou apendicular. As articulações periféricas mais comuns são mãos, joelho e quadril. Os fatores de risco são: idade, obesidade, sexo feminino (50-80 anos) e história familiar.
A OA pode ser primária (idiopática), quando não há outra causa aparente, ou antecedente, ou secundária, quando é secundário a outro evento como estresse ocupacional, obesidade, OA pós-traumática, cirurgia prévia, deposição de cristais e artrite inflamatória, por exemplo.
Manifestações radiológicas
A radiografia simples é o método mais utilizado devido a sua disponibilidade e baixo custo. Infelizmente, é insensível a alterações precoces da doença. A ultrassonografia não é usada de rotina, mas pode ser útil na detecção de derrame articular, sinovite e osteófitos. A tomografia computadorizada apresenta excelente precisão na avaliação de alterações ósseas da OA. A ressonância magnética pode avaliar com precisão as estruturas articulares dos ossos e tecidos moles e pode detectar alterações que não são visíveis nas radiografias, como alterações na medula óssea e perda de cartilagem.
Na radiografia, as manifestações mais comuns são:
- Diminuição assimétrica do espaço articular;
- Osteófitos;
- Esclerose subcondral;
- Erosões articulares;
- Cistos subcondrais;
- Nódulos de Bouchard (articulação interfalageana proximal) e nódulos de Heberden (articulação interfalangeana distal).
Figura 2: Mulher, apresenta nódulos de bouchard (seta vermelha) nas articulações interfalangianais proximais.
Figura 3: Mulher, 75 anos, com queixa de dor progressiva em ambos os joelhos e deformidade em varo. Radiografia em AP: Perda severa de espaço articular em ambos os compartimentos (medial> lateral) associados a osteófitos, esclerose subcondral e deformidade em varo. Os achados são sugestivos de AO.
Fonte: PAI, Vivek. Osteoarthritis of the knee. 2014. Disponível em: https://radiopaedia.org/cases/osteoarthritis-of-the-knee?lang=us.
Tratamento
Não há tratamento para retardar ou reverter a OA. Alguns tratamentos incluem exercício físico, fisioterapia, analgesia oral ou infiltração articular e órtese.
ARTRITE GOTOSA
Introdução
Artrite gotosa, ou gota, é uma artropatia que ocorre devido à deposição de cristais de urato monossódico (ácido úrico) intra e periarticular. Ocorre mais comumente em homens (20:1), acima dos 40 anos.
Manifestações clínicas
Apresenta artrite de característica monoarticular, inflamada, edemaciada, geralmente membro inferior e, classicamente, a primeira articulação metatarsofalangeana. Apresenta a fase aguda que é sintomática entre períodos assintomáticos (intercríticos). Em pacientes com hiperuricemia crônica não controlada pode apresentar gota tofosa. Na gota tofosa crônica, há coleções de sólidos de cristais de urato monossódico (tofos) associado a alterações inflamatórias e destrutivas crônicas no tecido conjuntivo circundante, e, geralmente, estão localizadas dentro das estruturas articulares, bursas ou orelhas.
Manifestações radiológicas
Alterações radiológicas características ocorrem no estágio crônico, embora nem todos os pacientes progridam para isso. Há uma predileção pelas pequenas articulações das mãos e pés. Na radiografia, há a preservação do espaço articular, ausência de osteopenia periarticular, erosões excênctricas, erosões justa-articulares, edema periarticular.
Figura 4: Homem, 40 anos, com queixa de inchaço do 1º dedo esquerdo. Radiografia em AP e Perfil: alterações erosivas justa-articulares ao redor da primeira articulação metatarsofalângica (podraga) com bordas salientes e associadas a um inchaço moderado dos tecidos moles. No entanto, o espaço comum é mantido.
Tratamento
Há dois tipos de tratamentos. O tratamento na fase aguda, que é feito com analgésicos, e o tratamento na fase intercrítica, que é feito com medicações que levam a diminuição do ácido úrico como inibidores da xantina oxidase (alopurinol) e uricosúricos.
ARTRITE PSORIÁSICA
Introdução
Artrite psoriásica é uma artrite inflamatória associada à psoríase. Faz parte das espondiloartritres soronegativas. Na maioria das vezes, a psoríase precede a artrite.
Manifestações clínicas
Normalmente se apresenta como oligoartrite assimétrica com espondilite que pode evoluir para poliartrite. Até 60% são positivos para HLA-B27. Manifestações extra-articulares como oculares (uveíte), gastrointestinal (DII), cardíaca (bloqueio de ramo), urogenital (uretrite, prostatite, balanite, cervicite e vaginite).
Manifestações radiológicas
A característica marcante é a combinação de alteração erosiva com proliferação óssea predominantemente em articulações interfalangeanas. A doença geralmente envolve primeiramente as mãos seguidas dos pés. Nas mãos e nos pés, pode ser uma poliatropatia simétrica ou uma oligoartropatia assimétrica. A artrite psoriásica pode afetar também as articulações sacroilíacas, coluna vertrebral, cotovelos, joelhos e tornozelos.
Os achados das imagens incluem:
- Entesite;
- Erosões ósseas marginais;
- Deformidades em “lápis no copo” (erosões periarticulares e reabsorção óssea, dando a aparência de um lápis em um copo);
- Subluxação articular;
- Periostite;
- Dactilite;
- Sacroileíte;
- Acro-osteólise.
Tem como os principais diagnósticos diferenciais: artrite reumatoide, AO erosiva e artrite reativa.
Figura 5: Mulher, 60 anos, portadora de psoríase, apresentando dor na mão esquerda de longas datas. Radiografia: Destruição óssea consistente com deformidades por artrite é observada com deformidade “lápis no copo” da articulação IFD do 2º dedo e da articulação IFP do 4º dedo. Não se observa osteopenia justa-articular significativa ou outro envolvimento articular. Os resultados são consistentes com a artrite psoriásica conhecida.
O texto acima é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.
Referências
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- MURPHY, Andrew. Psoriatic arthritis. Disponível em: https://radiopaedia.org/articles/psoriatic-arthritis. Acesso em: 27 maio 2020.
- MURPHY, Andrew et al. Rheumatoid arthritis musculoskeletal manifestations. Disponível em: https://radiopaedia.org/articles/rheumatoid-arthritis-musculoskeletal-manifestations-2?lang=us. Acesso em: 05 maio 2020.
- PAI, Vivek. Osteoarthritis of the knee. 2014. Disponível em: https://radiopaedia.org/cases/osteoarthritis-of-the-knee?lang=us. Acesso em: 26 maio 2020.
- RMH Core Conditions. Psoriatic arthritis. 2015. Disponível em: https://radiopaedia.org/cases/psoriatic-arthritis-6?lang=us. Acesso em: 28 maio 2020.
- SAMIR, Benoudina. Hand osteoarthritis bouchard nodes. 2016. Disponível em: https://radiopaedia.org/cases/hand-osteoarthritis-bouchard-nodes?lang=us. Acesso em: 25 maio 2020.
- SHETTY, Aditya. Gout. 2014. Disponível em: https://radiopaedia.org/cases/gout-7. Acesso em: 27 maio 2020.
- SHETTY, Aditya. Rheumatoid Arthritis. 2014. Disponível em: https://radiopaedia.org/cases/rheumatoid-arthritis-13?lang=us. Acesso em: 08 maio 2020.