Conhecça os achados clínicos da asma e seja rápido no atendimento de emergência! Confira agora tudo que você precisa saber sobre a patologia!

A asma é uma doença muito comum nos países desenvolvidos. No Brasil, ela foi reponsável por 92mil internações hospitalares no ano de 2017. Apresentou neste mesmo ano, um número expressivo de morte (2.081 óbitos), o que impressiona por ser uma causa de morte evitável, externando a necessidade de maiores conhecimentos sobre a patologia e o seu manejo.

A asma é uma doença inflamatória crônica e intermitente das vias aéreas. Custuma a se apresentar por um quadro reversível, mas pode se agravar e até levar o paciente à óbito.

Os principais achados clínicos da asma são dispneia, tosse, sibilância e sensação de opressão torácica. Como o quadro clínico pode ser muito variável, um ou outro sintoma podem estar ausentes.

Ocorrem com maior frequência à noite e pela manhã e melhoram espontaneamente ou com uso de medicamento (corticoides e broncodilatadores). Entretanto, caso se tenha exacerbação dos episódios de asma, ou seja, piora dos sintomas de forma progressiva e abrupta, há necessidade de tratamento no Departamento de Emergência (DE).

Etiologia e Fisiopatologia

Haverá uma resposta do tipo Th2 mediada por IgE nos pacientes com asma. Após a exposição à fatores precipitantes de exacerbações, ocorre uma sensibilização da submucosa das vias aéreas que propiciam inflamação, com hiper-reatividade da musculatura lisa.

Os fatores precipitantes de exacerbações aguda da asma são:

• Infecções virais: responsáveis por 80% dos casos;
• Infecções bacterianas;
• Sinusopatias;
• Exposição a aeroalérgenos;
• Alergia alimentar;
• Poluição ambiental;
• Exercício físico;
• Medicações;
• Espresse emocional;
• Reflexo gastroesofágico.

Os asmáticos apresentam dois padrões de resposta aos aeroalérgenos: a precoce, que tem inicio imediato e resolve em poucas horas e a tardia, que acontece seguidamente da primeira e resolve em 3 a 12 horas. Ambas tem como fisiopatologia a ativação de mastócitos induzida por alérgenos, também mediada por linfócitos T resultando em contração da musculatura lisa, aumento da permeabilidade vascular e acúmulo de eosinófilos e mastócitos.

Ao longo dos anos e dos processos corriquiros de crises asmáticas, pode ocorrer o remodelamento das vias aéreas apresentando fibrose e hipertrofia da musculatura lisa.

Quais os principais achados clínicos da asma na sala de emergência?

• Episódios recorrentes de tosse seca, chiado no peito e dispneia.  Pode haver aperto no peito e há tendência de piora à noite.
• A tosse pode ser o único sintoma de asma, especialmente em casos de asma noturna ou induzida por exercícios.
• Pode estar associação com Rinite e Dermatite Alérgicas.
• Fatores desencadeantes individuais – induzida por alérgenos,  por mudança de temperatura, por uso de aspirina, por exercícios físicos, por exposição ocupacional ou sem fatores identificáveis.
• A asma também é o diagnóstico subjacente mais comum em crianças com pneumonias recorrentes; crianças mais velhas podem ter história de aperto no peito e/ou congestão torácica recorrente.

Exame físico do paciente com asma

Inspeção e Geral

• Taquipnéia – 25 a 40 ipm
• Fase expiratória prolongada em relação a inspiratória
• Taquicardia
• Ansiedade
• Nivel de consciência
• Uso de musculatura acessória (tiragem intercostal, tiragem supraclavicular, batimento de asa do nariz, respiração abdominal)
• Capacidade de fala
• Tórax hiper-insuflado
• Cianose
• Pulso paradoxal
• Deve-se verificar se existe a presença de condições complicadoras como pneumonia, atelectasia e pneumotórax, entre outras.

Percussão

• Hiper-ressonância na crise.

Ausculta 

Exames complementares em pacientes com asma

Apesar do diagnóstico da exacerbação da asma ser clínico, os exames complementares auxiliam na avaliação da gravidade da doença. Além disso, ajudam a identificar se tem alguma complicação e outros fatores associados.

• Saturação arterial de oxigênio: se <90%, orienta oxigenoterapia;
• Prova de função pulmonar ou aferição do pico de fluxo (peak-flow): solicitado para todos os pacientes com exacerbação de asma em emergência;
• Radiografia de tórax: apenas para pacientes com suspeita de alguma outra doença pulmonar, ou para aqueles que tem necessidade de internação ou para pacientes que não apresentem melhora terapêutica;
• Gasometria arterial: para pacientes com desconforto respiratório (VEF1 <50%). Paciente com PaCO2 >45mmHg tem indicação de internação em UTI;
• Hemograma: se febre e/ou expectoração purulenta;
• Eletrólitos: para pacientes internados;
• Eletrocardiograma: indicado para pacientes com antecedente de doença cardíaca, doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) ou idade maior do que 50 anos.

Diagnósticos diferenciais da asma

• Anel vascular
• Fístula traqueoesofágica
• Apnéia obstrutiva do sono
• Não coordenação da deglutição
• Aspergilose broncopulmonar alérgica
• Infecções virais e bacterianas
• Bronquiectasias
• Insuficiência cardíaca
• Bronquiolites
• Massas hipofaríngeas
• Carcinoma brônquico
• Massas mediastinais
• Discinesia da laringe
• Obstrução alta das vias aéreas
• Disfunção de cordas vocais
• Obstrução mecânica das vias aéreas
• Doença respiratória crônica da prematuridade
• Refluxo gastresofágico
• Doença pulmonar obstrutiva crônica
• Síndrome de Löeffler
• Embolia pulmonar
• Síndrome de hiperventilação
• Fibrose cística
• Alveolite alérgica extrínseca ou pneumonite por hipersensibilidade

Tratamento dos achados clínicos da asma

O tratamento vai depender do quadro do paciente. Confira:

Se asma leve ou moderada:

• Beta-2-adrenérgico;
• Considerar ipratrópio;
• Oxigênio para SaO2 93-95% (crianças 94-98%);
• Corticoides orais.

Se asma grave:

• Beta-2-adrenérgico;
• Ipratrópio em todos os casos;
• Oxigênio para SaO2 93-95% (crianças 94-98%);
• Considerar magnésio endovenoso;
• Considerar corticoide inalatório.

Evolução do paciente

Após a realização do tratamento na emergência, deve-se avaliar em 2-3h depois como o paciente se encontra.

Caso o mesmo esteja piorando, com algum dos sintomas abaixo, tem indicação para internação na UTI:

• Sintomas intensos;
• Sonolência;
• Confusão mental;
• Tórax silencioso;
• VEF1 ou peal-flow <30%;
• PaCO2>45 mmHg;
• PO2 <60mmHg.

Caso se tenha melhora, podemos programar a alta hospitalar e orientar com as seguintes medidas:

• Prescrever corticoterapia oral por, pelo menos, de 5 a 7 dias;
• Ensinar sobre o correto de inalador, bombinhas e do tratamento com broncodilatadores;
• Introduzir corticosteroides inalatórios;
• Intervir em fatores de risco;
• Marcar retorno em 5 a 7 dias.

Perguntas Frequentes:

1 – Quais as principais queixas do paciente com asma na emergência?

Tosse seca, dispneia, sibilância e eventuais queixas alérgicas.

2 – Quais os principais achados do exame físico na asma?

Taquicardia, taquipneia, uso de musculatura acessória para respirar, presença de sibilos e tórax hiperinsuflado.

3 – Quais os principais diagnósticos diferenciais a serem considerados na asma?

Bronquiolites, DPOC, fibrose cística e bronquiectasias.

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Referências

1. J Bras Pneumol. IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma. 2006;32(Supl 7):S447-S 474.
2. J Bras Pneumol. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia para o Manejo da Asma. v.38, Suplemento 1, p.S1-S46 Abril 2012.
3. Asma. Acesso em 30 de maio de 2021. Disponível em: https://emedicine.medscape.com
4. VELASCO, I. T. et al. Medicina de Emergência: abordagem prática. HC-FMUSP. Editora Manole: 16ª editação, 2022.

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