Introdução
A asma é caracterizada por um tipo especial de inflamação crônica nas vias aéreas inferiores, de etiologia desconhecida, que predispõe a surtos de broncoespasmo reversível, acompanhados de manifestações clínicas estereotipadas (dispneia, sibilos, tosse e aperto no peito). Na ausência de tratamento adequado, pode ocorrer remodelamento brônquico, levando à perda irreversível da função pulmonar.
Epidemiologia
A asma é uma das doenças crônicas mais comuns, afetando 1-18% da população em diferentes países. Estima-se que existam cerca de 300 milhões de asmáticos no mundo, com algo em torno de 250 mil óbitos anuais pela doença. No Brasil, provavelmente mais de 20 milhões de pessoas têm asma.
Fatores de Risco
- Atopia: Principal fator de risco, a atopia é uma síndrome que torna o sistema imune propenso à síntese de imunoglobulinas da classe IgE após exposição a certos tipos de antígeno (chamados de alérgenos);
- Genético;
- Alérgenos;
- Ocupação;
- Obesidade..
Fatores desencadeantes de broncoespasmo em asmáticos
- Alérgenos;
- Infecções virais: As células da mucosa respiratória dos asmáticos secretam menos interferon, o que as torna mais suscetíveis às infecções virais.
- Fármacos: Várias drogas podem desencadear broncoespasmo em asmáticos. As principais são os betabloqueadores e o AAS. O mecanismo parece ser o desequilíbrio entre os sistemas adrenérgico (broncodilatador) e colinérgico (broncoconstrictor);
- Exercícios Físicos: A hiperventilação associada ao exercício, principalmente quando o clima está seco e frio, desidrata a camada líquida na superfície da mucosa respiratória, aumentando sua osmolaridade.
- Dieta, poluição; estresse;
- Hormônios;
- DRGE: A DRGE é mais frequente em asmáticos, já que as drogas broncodilatadoras relaxam o esfíncter esofagiano inferior aumentando os episódios de refluxo. No entanto, esses episódios não costumam ter relação direta com os sintomas da asma, e mesmo o tratamento agressivo da DRGE (cirurgia) por si só não melhora o controle da asma.
Patogênese
A principal alteração patológica da asma é a existência de um processo inflamatório crônico nas vias aéreas inferiores. Trata-se de um tipo especial de inflamação, marcado pela infiltração mucosa principalmente por linfócitos Th2, eosinófilos e mastócitos.
Sabe-se que esse tipo de processo inflamatório crônico se relaciona com a HIPER-REATIVIDADE BRÔNQUICA que caracteriza a asma. A inflamação se acompanha de uma resposta regenerativa que, quando persistente, leva ao remodelamento brônquico. Observa-se deposição de colágeno na membrana basal do epitélio, porém isto é apenas um marcador de infiltração eosinofílica, já que é igualmente encontrado na bronquite eosinofílica não asmática (condição caracterizada por tosse crônica na ausência de broncoespasmo). A mucosa apresenta áreas de desnudamento epitelial devido ao descolamento celular (friabilidade), com exposição de terminações nervosas que podem mediar reflexos colinérgicos broncoconstrictores. Existe neoangiogênese e vasodilatação na parede brônquica, com aumento da permeabilidade capilar e eritema/edema local. Há também hipertrofia e hiperplasia das células caliciformes (secretoras de mucoproteínas), das glândulas submucosas e da camada muscular lisa. Este conjunto de modificações anatômicas contribui para o estreitamento progressivo e irreversível da via aérea nos pacientes que não recebem tratamento anti-inflamatório adequado.
Fisiopatologia
A principal alteração fisiopatológica da asma é a obstrução variável e reversível ao fluxo aéreo, que ocorre de forma predominante na fase EXPIRATÓRIA da respiração. Isso acontece principalmente devido ao broncoespasmo (contração da musculatura lisa brônquica), mas também em consequência ao edema da mucosa e à hipersecreção de muco no lúmen da via aérea.
A resistência das vias aéreas aumenta, e pode ocorrer hiperinsuflação pulmonar (aprisionamento aéreo), com aumento do volume residual pulmonar.
Raramente a crise asmática causa insuficiência respiratória aguda! A gasometria arterial do paciente costuma mostrar apenas HIPOCAPNIA, isto é, queda da pCO2, devido à hiperventilação alveolar (alcalose respiratória aguda). Esta alteração é naturalmente esperada em qualquer paciente taquipneico.
Por outro lado, se houver normo ou mesmo hipercapnia (pCO2 normal ou aumentada, respectivamente), temos um importante sinal ominoso, indicando que o paciente está entrando num processo de fadiga progressiva da musculatura respiratória, devendo ser intubado e colocado em prótese ventilatória. A fadiga tende a aparecer de forma mais precoce nas crianças asmáticas com menos de dois anos de idade. Nas crises muito graves, especialmente aquelas que afetam as pequenas vias aéreas periféricas e comprometem a ventilação alveolar, ocorre HIPOXEMIA. O mecanismo é o desequilíbrio entre ventilação e perfusão (distúrbio V/Q), isto é, o parênquima pulmonar (alvéolos) não recebe ventilação, mas continua sendo perfundido. Assim, o sangue passa pela circulação pulmonar sem ser adequadamente oxigenado, gerando queda da pO2 e da SpO2.
Diagnóstico
A confirmação do diagnóstico de asma em pacientes com idade ≥ 6 anos envolve o reconhecimento clínico de um padrão sintomático compatível com a doença ASSOCIADO à demonstração objetiva de obstrução variável e reversível ao fluxo expiratório.
→ Sugerem Asma:
– Mais de um tipo de queixa respiratória concomitante (dispneia, sibilos, tosse, sensação de aperto no peito).
– Piora dos sintomas à noite ou no início da manhã.
– Variabilidade na frequência e intensidade dos sintomas.
– Início ou piora dos sintomas após contato com desencadeantes típicos (IVAS, alérgenos).
A quantificação da obstrução reversível ao fluxo aéreo REQUER a realização de exames complementares.
→ Principais Critérios Confirmatórios de Asma:
Relação VEF1/CVF < 0.75-0.80 em adultos ou < 0.90 em crianças;
- Prova Broncodilatadora (BD);
- Variação Diária Média do PFE;
- Teste de Provocação Brônquica.
Os dois primeiros métodos idealmente devem ser realizados no início da manhã, e podem ser repetidos na vigência de sintomas. Já a broncoprovocação é reservada aos pacientes que se encontram momentaneamente assintomáticos e com espirometria normal, mas têm forte suspeita diagnóstica em função de uma história clínica sugestiva. O Teste de Provocação Brônquica só costuma ser realizado em adultos.
Autor: Lupébhia Tarlé
Instagram: @lupebhia
Referências
Livro: GOLDMAN, L. Cecil Medicina. Elsevier, 24º ed.
Livro: JAMESON, J. L.; KASPER, D. L.; LONGO, D. L.; FAUCI, A. S.; HAUSER, S. L., LOSCALZO, J. Medicina interna de Harrison. 20. ed. Porto Alegre: AMGH, 2020.
FOCACCIA, R. Tratado de Infectologia. 5ºed, Etheneu. 2015.
Tratado de Pediatria: Sociedade Brasileira de Pediatria, 4ª edição, Barueri, SP: Manole, 2017.
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