Ciclo Clínico

Aspergilose invasiva: uma infecção fatal | Colunistas

Aspergilose invasiva: uma infecção fatal | Colunistas

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Mas o que é aspergilose?

A aspergilose é uma infecção fúngica oportunista, progressiva, aguda e severa, de mau prognóstico, podendo ser causada por várias espécies de Aspergillus. Dentre todas as espécies, o principal causador da aspergilose invasiva o A. fumigatus (90% dos casos). Por produzirem quantidades abundantes de conídeos que são facilmente dispersos em forma aerossol, são facilmente inalados e de forma progressiva colonizam as vias aéreas, seios paranasais e pulmões produzindo hifas. Rapidamente causam reações alérgicas, invadindo tecidos pulmonares ou lesões preexistentes.

A patologia está diretamente relacionada à neutropenia e a deficiência de defesa neutrofílica, pois os conídeos são altamente resistentes a destruição por neutrófilos. Os pulmões de indivíduos sadios tem plena capacidade de conter os conídeos por ação fagocitária dos macrófagos, porém, em indivíduos imunocomprometidos, com fatores de risco como diabetes mellitus, quimioterapia, terapia de imunossupressão (transplantados) e que passam por uma intensa terapêutica antibiótica, apresentam deficiência nas barreiras de controle e permitem que a doença se torne altamente invasiva.

Fisiopatologia

Na maioria dos casos ocorre a API, aspergilose pulmonar invasiva. As hifas germinadas invadem rapidamente cavidades e vasos sanguíneos pulmonares e de outros órgãos, secretando produtos metabólicos de carga virulenta e iniciando o processo inflamatório, que pode se tornar granulomatoso, necrótico e supurativo.  Um emaranhado de hifas e fibrina forma o aspergiloma, uma espécie de tumor não supurativo. Considerando a imunossupressão do paciente e a dificuldade do diagnóstico clínico, a aspergilose invasiva apresenta um prognóstico particular, podendo levar o paciente a óbito. 

Durante a pandemia os casos de aspergilose pulmonar invasiva aumentaram significativamente, devido ao comprometimento do sistema respiratório causado pelo auto poder virulento e destrutivo da Sars-Cov2.

Quadro clínico

Após o processo de inalação inicia-se o processo invasivo da aspergilose. Na aspergilose pulmonar invasiva crônica os principais sintomas são febre, tosse, dispneia, sibilos, hemoptise, infiltrados pulmonares e dor torácica pleurítica. Em casos extremos podem ocorrer episódios de delírios, choque, coágulos e insuficiência hepática. Se não tratada, aspergilose pulmonar invasiva pode levar a insuficiência respiratória de forma rápida e, na maioria dos casos é fatal.

O fungo possui ação altamente angioinvasiva, podendo disseminar-se de forma extrapulmonar, o que é muito comum, e costuma ocorrer em paciente imunocomprometidos. Não são raros os casos em que se pode encontrar o fungo em regiões do cérebro, coração, rins, fígado e baço. Iniciam-se com lesões na cutâneas, pneumonia, e podem ir comprometendo todos os demais órgãos. As presença de hifas nos vasos pode causar trombose, infarto e até necrose. O índice de mortalidade é alto apesar de terapia antifúngica empregada geralmente, podendo chegar até
70% dos casos.

Fonte das imagens: artigo “Acute invasive pulmonary aspergillosis, shortly after occupational exposure to polluted muddy water, in a previously healthy subject” presente na bibliografia

Diagnóstico

O diagnóstico geralmente ocorre através de testes e exames conjuntos para efetiva confirmação da contaminação.

  • Cultura fúngica e amostras histológicas, coletadas via broncoscopia ou biópsia (é recomendada em último caso e ainda resultar em falso-negativo);
  • Teste de antígenos do Aspergillus (galactomanana) e (13)-β-D-glucano (de difícil acesso em alguns países);
  • Lavado broncoalveolar;
  • Radiografia de tórax;
  • TC de tórax é indicada apenas em casos mais graves e com pacientes de alto risco. São capazes de detectar nódulos em forma de halo em vidro fosco e áreas de consolidação segmentares voltadas para a superfície pleural.

O fato do fungo Aspergillus ser comumente encontrado em ambientes, culturas positivas, principalmente de escarro podem ser resultado de contaminação do próprio ambiente. O teste de galactomanana é pouco sensível em pacientes com aspergilose invasiva em fase precoce, porém, para casos avançados é de alta confiabilidade. Também é importante ressaltar que a doença raramente pode ser identificada através de culturas sanguíneas, independente da espécie de Aspergillus.

Tratamento

A aspergilose invasiva exige tratamento rápido e uma terapia agressiva para aumentar a sobrevida do paciente. Na maioria das vezes, antes do diagnóstico efetivo e de difícil acesso, inicia-se um tratamento empírico na tentativa de impedir o avanço rápido da infecção. Diretrizes atuais recomendam tratamento com uso de anfotericina B desoxicolato, anfotericina B lipossomal, formulações lipídicas de anfotericina B e itraconazol. Em casos de resistência a anfotericina B, recomenda-se o uso de voriconazol.

Dose recomendadada:

  1. Anfotericina B desoxicolato 0,5 a 1,0 mg/kg EV 1x dia;
  2. Anfotericina B lipossomal: 3 a 5 mg/kg EV 1x dia;
  3. Complexo lipídico de anfotericina B: 5 mg/kg EV 1x dia;

A recuperação do paciente requer tratamento com auxílio de reversão da imunossupressão. Em casos de pacientes com aspergilomas, a cirurgia é recomendada, pois o aglomerado de hifas e fibrina não consegue recuperação plena através de medicamentos.

AUTORA: Rachel Nhoato Huber – @racheln.huber

Referências

Microbiologia médica de Jawetz, Melnick e Adelberg, 26° ed., 2014.

Murray PR, Rosenthal KS, Pfaller MA. Microbiologia médica. 7° ed., 2014.

Oliveira JC. Tópicos em Micologia Médica. 2014.

Pilaniya V, Gera K, Gothi R, Sha A. Acute invasive pulmonary aspergillosis, shortly after occupational exposure to polluted muddy water, in a previously healthy subject. J Bras Pneumol. 2015; 41(5):473-477.

Conitec. Voriconazol para tratamento de pacientes com aspergilose invasiva. 2022. Acesso em 10 de maio de 2022. http://conitec.gov.br/images/Consultas/Relatorios/2022/20220428_Relatorio_voriconazol_aspergilose_invasiva_CP_29.pdf


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