O que é o pré-natal
O pré-natal são os exames feitos pela gestante antes do nascimento do seu filho. Trata-se de uma assistência multiprofissional da área da saúde ofertada a uma mulher com o intuito desta receber orientações, diagnósticos precoces e tratamentos para o sucesso da sua gestação.
Objetivos da assistência ao pré-natal
Realizar diagnósticos precoces e a adoção de condutas frente a qualquer progressão contra a ciese.
Identificar e rastrear doenças da mãe já existentes, manuseando-as de modo a diminuir os agravos atuais e possíveis complicações futuras que podem surgir com a evolução da gravidez.
Propiciar orientações e bons hábitos durante o percurso da gestante como: atividades físicas regulares e de baixo impacto, dieta nutritiva e complementação mineral, proteicas e vitamínicas, além do suporte psicossocial a fim de amenizar as tensões fisiológicas e sociais da gravidez e bons resultados para a hora do parto e aleitamento.
Acompanhar com muita cautela a trajetória da gestação, observando a gestante e o feto de uma forma simultânea e ao mesmo tempo individual.
Realizar e tratar interferências gestacionais, encaminhando os casos de alto risco para os centros especializados.
Quando começar o pré-natal?
O ideal seria a mulher buscar por ajuda e realizar o check-up pré-gravidez, ou seja, antes da concepção, assegurar um planejamento adequado através de boas recomendações a fim de tornar o corpo apto para o evento. Taís propostas incluem o histórico de saúde, o controle do peso, o uso de certas medicações, o índice de atualização das vacinas, os exames pré-concepcionais e a saúde bucal. Mas, nem sempre é possível esse planejamento e boa parte das mulheres só procura assistência médica em casos de uma gravidez já existente.
O pré-natal tem início desde o momento da confirmação diagnóstica da gravidez. A primeira consulta deve ser feita o mais precoce possível, até o 1º trimestre.
Em sua ordem cronológica, a consulta deve ser feita uma vez por mês até a 28ªsemana de gestação, quinzenalmente a partir da 28ª até a 36ª semana e em seguida, semanalmente a partir da 37ª semana de gestação.
A organização mundial de saúde e o ministério da saúde determinam que sejam feitas no mínimo 6 consultas de pré-natal, ou seja, uma consulta no 1º trimestre, duas no 2º trimestre e três no 3º trimestre.
Diagnóstico de gravidez
A gestação é um fenômeno que provoca alterações anatômicas e fisiológicas no corpo da gestante, logo são possíveis estabelecer certas sintomatologias que irão variar de acordo com o tempo, o organismo e a probabilidade da gravidez.
Os sinais de presunção (inespecíficos) são assim denominados em razão de serem nivelados ao grau de suposição, em prol desses indícios se manifestarem em outras condições clínicas. Alguns incluem a amenorreia, náuseas, vômitos, sialorreia, polaciúria, aumento da sensibilidade álgica mamária, alterações cutâneas como o surgimento de estrias, cloasma gravídico, linha nigra, sinal de halban, tubérculos de Montgomery, rede de Haller e sinal de Hunter.
Os sinais de probabilidade são eventos que indicam chances favoráveis a uma gestação. São eles: o sinal de Hegar, o sinal de Jacquemier, aumento dos níveis circulantes do hormônio HCG, sinal de kluge, sinal de Piskacek e sinal de Nobile-Budin.
Os sinais de certeza indicam com maior convicção e segurança, a existência da gravidez, ou seja, indicam de fato a presença do feto. São eles: a ausculta dos batimentos cardiofetais, podendo ser observada por via transvaginal com apenas 4 a 5 semanas e são realizados através do Pinard e podem ser feitos entre 18 a 20 semanas ou através do Sonar, que se dá a partir de 10-12 semanas; a percepção de partes e movimentos fetais, a partir de 18 a 20 semanas e o sinal de Puzos.
Anamnese obstétrica
Um dos aspectos mais importantes do conhecimento preciso da gestante pode ser visto através da anamnese obstétrica, onde é possível conhecer informações detalhadas de aspecto social, clínico e de antecedentes familiares.
A composição dessa entrevista possui certas similaridades com uma anamnese convencional, com a junção de fenômenos ginecológicos.
Inicialmente, a anamnese obstétrica, se inicia com a identificação, dados socioeconômicos, a queixa principal, história clínica, história familiar, hábitos de vida, hábitos de patologia pregressa, história ginecológica, história obstétrica e história obstétrica atual.
Na abordagem dos antecedentes obstétricos é importante o registro das gestações anteriores, o tipo de parto (normal ou cesárea) e intercorrências, como alguns transtornos fisiológicos que podem se agravar na gestação. A sigla GAP busca o registro do número de gestações, abortos e partos.
A história ginecológica busca registrar os eventos mais relevantes do organismo feminino, entre os quais, abordam a menarca, as características do fluxo menstrual como frequência, regularidade, fluxo, quantidade de fluxo e as datas dos últimos períodos menstruais. Além dessas, deve se abordar se há alguma queixa como dispauremia, hemorragia, atividade sexual, exames ginecológicos como o papanicolau e perguntar se esta faz uso de algum método contraceptivo, se faz anotar o tipo, mas, caso não o faça, dialogar sobre os principais meios anticoncepcionais e buscar o mais adequado.
A coleta dos dados obstétricos atuais se baseia no cálculo da idade gestacional a fim de se obter uma certa precisão a respeito do tempo, medido em semanas ou em dias completos, decorrido desde o início da última menorreia. Geralmente, verifica-se a quantidade de dias que se passaram da DUM até o dia do cálculo e divide-se o valor inteiro por 7, o resultado da divisão é o número de semanas da gravidez e o resto da divisão é o número de dias passados na última semana. A data provável do parto é feita através da regra de Naegele, essa se baseia na soma de 7 dias ao 1º dia da DUM e se ocorreu entre os meses de janeiro até março, se soma 9, mas se ocorrer de abril à dezembro, se subtrai 3.
Exames feitos no pré-natal
No 1º trimestre são realizados até a 13ª semana os seguintes exames:
- Tipagem sanguínea e coombs indireto: importante para se investigar mulheres com a tipagem sanguínea com o fator Rh negativo e o feto com o sangue Rh positivo, ou seja, detecta a incompatibilidade sanguínea materno-fetal e se faz a terapia com a administração para a mãe de um concentrado de anticorpos que combate os antígenos Rh e se evitar uma expulsão ou até a eritroblastose fetal.
- Papanicolau ou citologia cérvico-vaginal: trata-se de uma análise ginecológica com o intuito de rastreio do câncer de colo de útero, detectar corrimentos, sinais de colpite ou cervicite que possam sugerir uma infecção em curso.
- Hemograma: é um tipo de vistoria que analisa informações específicas sobre a tipagem e quantidade dos elementos sanguíneos. Durante o pré- natal, tem como objeção a apuração da anemia, um evento comum nesse grupo, que em gestantes é definido quando os valores da hemoglobina encontra-se abaixo de 11g/dl.
- Glicemia: trata-se da dosagem da concentração sanguínea de glicose. No pré-natal é utilizado para pesquisar o diabetes mellitus gestacional. Segundo a Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia, o rastreio básico é feito com uma glicemia de jejum na primeira consulta e um teste de tolerância oral à glicose entre a 24ª e a 28ª semana e o valor considerado normal na primeira consulta é até 85 mg/dl. O critério para o diagnóstico do diabetes é um valor acima de 126mg/dl, e este deve ser repetido para confirmação.
- Exame da tireoide e Tsh: indicado para avaliar a funcionalidade do órgão, sendo solicitado os níveis de TSH, T3 e T4, em razão da hiper função da tireoide propiciar o abortamento espontâneo.
- Sorologias infecciosas: muitas infecções por vírus, parasitas ou bactérias são transmitidas ao feto durante o parto ou através da placenta. O exame de sorologia testa para VDRL, a qual verifica se há sífilis, uma doença sexualmente transmissível, que caso não seja tratada, pode levar a malformação ou até aborto espontâneo. HIV: identifica se há o vírus que provoca a doença do sistema imune, a AIDS. HBsAg: é um teste indicador das hepatites do tipo B e C, se a mãe receber o devido tratamento, evita que o bebê seja contaminado com esses vírus. IgM e IgG comprova se a gestante já teve contato com o protozoário Toxoplasma gondii, que pode cursar com malformações no bebê, caso esta não seja imune, ela deverá receber orientações para evitar a contaminação. Rubéola: averiguar se a mãe possui a doença e tratá-la, pois pode ocasionar malformações nos olhos, coração ou cérebro do bebê, além de aumentar o risco de aborto espontâneo e de parto prematuro. CMV ou citomegalovírus: diagnostica a infecção pelo CMV, que quando não é devidamente tratada, pode causar restrição de crescimento, microcefalia, icterícia ou surdez congênita no bebê.
- Urocultura: testagem laboratorial que analisa, de forma microscópica, a histologia, bactérias e cristais presentes na urina. Não é de caráter doloroso, mas sim, de fácil coleta e exibe dados sobre doenças como infecções urinárias, problemas renais, entre outras.
- Exame parasitológico de fezes: esse é um exame de rotina muito comum. A partir de uma pequena amostra coletada pelo paciente, o laboratório pode identificar possíveis microrganismos e a existência de parasitas no intestino que podem ocasionar doenças.
- Ultrassom: através de ondas de som de alta frequência, produz imagens muito nítidas do bebê, da placenta, do útero e outros órgãos. Avalia o crescimento fetal, feito entre 34 a 37 semanas, o perfil biofísico do bebê, avalia os movimentos, os batimentos cardíacos fetais e a quantidade de líquido amniótico. A ultrassonografia morfológica do 1º trimestre avalia o risco de algumas síndromes cromossômicas.
No 2º trimestre são realizados os seguintes exames:
- Glicemia: é feito um teste de tolerância oral a glicose 75mg em pacientes com glicemia de jejum normal em avaliação prévia, a fim de diagnosticar a diabetes gestacional.
- Ultrassonografia morfológica do 2º trimestre: feita entre 20 a 24 semanas com o intuito de identificar más-formações fetais estruturais, como por exemplo, a fenda labial e anomalias congênitas cardíacas. Nessa fase gestacional, já é possível determinar o sexo do feto.
No 3º trimestre, que compreende da 27ª semana até o nascimento, são realizados os seguintes exames:
- Hemograma, o mesmo exame feito no 1º trimestre, mas que pode novamente ser solicitado.
- Sorologias para sífilis, HIV, toxoplasmose e hepatites B e C: são testes já feitos no 1º trimestre, mas que são novamente solicitados com o intuito de confirmação e cautela.
- Pesquisa do estreptococo do grupo B: realizada um pouco antes da mãe dar à luz em razão dessa bactéria ser um ser comum no trato gastrointestinal e da flora vaginal de muitas gestantes.
- Ultrassonografia obstétrica para avaliação do crescimento fetal: exame muito eficaz para o bom acompanhamento do feto.
- Cardiografia: é uma prova a fim de se verificar os batimentos cardíacos fetais, certificando-se a correta regulação.
Exame físico obstétrico
É uma das ferramentas essenciais para um bom acompanhamento pré-natal, sendo necessário a correta padronização das técnicas do exame.
A boa capacitação dos profissionais envolvidos para uma coleta fidedigna dos dados é imprescindível para que as informações sobre medidas de parâmetros biológicos sejam rigorosamente uniformes, pois qualquer desvio da realidade é prejudicial.
No exame físico da gestante devem ser coletados dados como:
- Avaliação das mamas: é muito importante se atentar às queixas mamárias. No começo do exame, a mulher deve estar sentada, ser despida da cintura para cima, mas usando um avental que lhe proporcione privacidade até que o exame comece. Esse se divide em duas partes, sendo a inspeção estática feita pelo examinador enquanto a mulher mantém os braços posicionados ao longo do corpo e a inspeção dinâmica feita quando a mulher eleva os braços acima da cabeça, o que promove a visualização das partes inferiores das mamas e também quando a paciente está com as mãos na cintura, fazendo pressão, sendo que esse movimento contrai o músculo peitoral e pode evidenciar alterações sutis na mama, que de outra forma passariam despercebidos. É essencial o profissional observar a cor do tecido mamário, a presença de alterações cutâneas incomuns ou descamação, assimetrias, proeminências venosas, massas visíveis, retrações ou pequenas depressões.
- Peso: anotar no prontuário o peso encontrado para efetuar o cálculo de ganho de peso e registrar no gráfico do cartão da gestante e da ficha perinatal.
- Pressão arterial: é primordial o respeito às indicações para uma pontuação correta. Sendo esse um ponto muito importante, pois uma grande porcentagem de gestantes sofre danos com os picos de pressão.
- Medida da altura uterina: trata-se da delimitação da borda superior da sínfise púbica e o fundo uterino. Deve-se fixar a extremidade inicial da fita métrica na borda superior da sínfise púbica, passar a mesma entre os dedos indicador e médio, então proceder à leitura quando a borda cubital da mão atingir o fundo uterino. Logo, anotar a medida, em centímetros, na ficha e no cartão, e marcar o ponto na curva da altura uterina.
- Detecção de edema: dá-se através da análise minuciosa de protuberância e acúmulo. Cada região anatômica tem seus critérios para ser detectado. Na face e membros superiores, se dá pela inspeção. Na região sacra, posiciona-se a gestante em decúbito lateral ou sentada, pressiona a pele por alguns segundos e na região edemaciada, fica evidenciado a presença de uma fóvea duradoura no local pressionado. Nos membros inferiores, a pele é pressionada na altura do tornozelo (região perimaleolar) e na perna, no nível do seu terço médio, face anterior (região pré-tibial).
A identificação da situação e apresentação fetal é feita por meio da palpação obstétrica. Essa manobra é denominada manobra de Leopold, sendo subdividida em manobras.
A 1ª manobra consiste na palpação do colo uterino permitindo detectar a “situação fetal”. Na 2ª manobra, palpa- se o polo inferior do útero, sendo indicada a “posição fetal”. A 3ª manobra consiste em colocar o polegar de um lado e os dedos do outro e balançar sendo possível identificar o grau de mobilidade e a “apresentação fetal”. A 4ª manobra se caracteriza em posicionar as mãos ao nível ilíaco, direcionando-se ao hipogástrio, sendo possível identificar a altura fetal.
O texto é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.
Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.
Novidade: temos colunas sendo produzidas por Experts da Sanar, médicos conceituados em suas áreas de atuação e coordenadores da Sanar Pós.
Referências
O quê é o pré-natal: https://www.saude.go.gov.br/biblioteca/7637-pr%C3%A9-natal
Objetivos da assistência ao pré-natal: https://ares.unasus.gov.br/acervo/handle/ARES/763#:~:text=O%20objeto%20come%C3%A7a%20ressaltando%20que,assegurem%20tratamento%20precoce%20das%20condi%C3%A7%C3%B5es
Diagnóstico de gravidez: https://www.google.com/url?sa=t&source=web&rct=j&url=https://www.mdsaude.com/gravidez/diagnostico-teste-de-gravidez/&ved=2ahUKEwjP-tfutoXvAhVYIbkGHaKdCxcQFjACegQIAhAG&usg=AOvVaw2yyCcLG7CBHgYEhoF7fDxv&cf=1
Exames feitos no pré-natal: https://www.google.com/url?sa=t&source=web&rct=j&url=https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/pre_natal.pdf&ved=2ahUKEwjWh7jqt4XvAhVxHrkGHfalD8YQFjAOegQIDBAC&usg=AOvVaw003hyfrYfdKq7ejKbK_RMe
