Ciclos da Medicina

Ausculta e sons pulmonares | Colunistas

Ausculta e sons pulmonares | Colunistas

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Luis Guilherme Andrade

9 min há 15 dias

A ausculta pulmonar é o método semiológico mais importante no EF pulmonar, pois permite analisar o funcionamento pulmonar, devendo ser realizado em ambiente silencioso e posição cômoda, quando possível. O paciente deve estar com tórax despido e respirar pausada e profundamente, com a boca aberta, sem fazer ruído, idealmente. A ausculta é realizada com diafragma do estetoscópio, de maneira simétrica nas faces posterior, laterais e anterior do tórax.

Classificação dos sons pleuropulmonares

Sons normais

  1. Som traqueal
  2. Som brônquico
  3. Murmúrio vesicular
  4. Som broncovesicular

Sons anormais

  1. Descontínuos: estertores finos e grossos
  2. Contínuos: roncos, sibilos e estridor
  3. Sopros
  4. Atrito pleural

Sons vocais

  1. Broncofonia,
  2. Egofonia
  3. Pectorilóquia fônica e afônica.

Sons Respiratórios Normais

Som traqueal: audível na região de projeção da traqueia, no pescoço e região esternal. Origina-se da passagem de ar da fenda glótica e na própria traqueia. Há componente inspiratório – composto por ruído soproso, um pouco rude – e expiratório – ruído forte e prolongado que ocorre após curto intervalo silencioso.

Som brônquico: som traqueal audível na zona de projeção dos brônquios de maior calibre, na face anterior do tórax, nas proximidades do esterno. Assemelha-se ao som traqueal, diferenciando-se dele apenas por ter componente expiratório menos intenso.

Som broncovesicular: somam-se características do som brônquico com murmúrio vesicular. Desse modo, intensidade e duração da inspiração e expiração são de igual magnitude, ambas um pouco mais forte que murmúrio vesicular, mas sem alcançar a intensidade do som brônquico. Em condições normais, é auscultado na região esternal superior, interescapulovertebral superior e no nível da terceira e quarta vértebras dorsais. Em outras regiões, indica condensação pulmonar, atelectasia por compressão ou presença de caverna, ou seja, mesmas condições que originam som brônquico. Para que surja esse som é necessário que na área lesionada haja alvéolos mais ou menos normais capazes de originar o som vesicular.

Murmúrio vesicular: os ruídos respiratórios ouvidos na maior parte do tórax são causados pela turbulência do ar circulante ao chocar-se contra as saliências das bifurcações brônquicas, ao passar por cavidades de tamanhos diferentes, tais como bronquíolos ou alvéolos, ou vice-versa. O componente inspiratório é mais intenso, mais duradouro e de tonalidade mais alta em relação ao componente expiratório que, por sua vez, é mais fraco, de duração mais curta e tonalidade mais baixa. Não há intervalo silencioso entre inspiração e expiração, como no som traqueal. Ao comparar-se o murmúrio vesicular com o som brônquico, nota-se que o murmúrio vesicular é mais fraco e suave. Ausculta-se o murmúrio vesicular em quase todo o tórax, com exceção nas regiões de sons brônquicos e broncovesicular. Entretanto, é mais forte na parte anterossuperior, axilas e regiões infraescapulares. Sofre variações em sua intensidade na dependência da amplitude dos movimentos respiratórios e da espessura da parede torácica, sendo mais débil nas pessoas musculosas ou obesas.

A diminuição do murmúrio vesicular pode resultar de presença de ar (pneumotórax), líquido (derrame pleural) e tecido sólido na cavidade pleural (espessamento pleural); enfisema pulmonar, dor torácica que impeça ou diminua a movimentação torácica, obstrução das vias aéreas superiores (espasmo ou edema de glote, obstrução da traqueia), oclusão parcial ou total de brônquios ou bronquíolos.

Pode haver alteração do murmúrio vesicular chamada prolongamento da fase expiratória, que, em condições normais, é mais curta e suave que fase inspiratória. Esse prolongamento aparece na asma brônquica em crise e na DPOC avançada, traduzindo dificuldade de saída de ar.

SomLocal de AuscultaInspiraçãoExpiração
Som traquealÁreas de projeção da traqueia+++++++
Som brônquicoÁreas de projeção dos brônquios principais++++++
Som broncovesicularRegião esternal superior e interescapulo-vertebral superior++++
Murmúrio vesicularPeriferia dos pulmões+++++

Sons ou Ruídos Anormais

Descontínuos

São representados pelos estertores.

Estertores são ruídos audíveis na inspiração ou expiração, superpondo-se aos sons respiratórios normais. Podem ser crepitantes (finos) ou subcrepitantes (grossos).

Os estertores finos ou crepitantes ocorrem no final da inspiração e têm frequência alta, isto é, são agudos. Curta duração. Não se modificam com a tosse. Podem ser comparados ao ruído produzido pelo atrito dos fios de cabelo. Auscultados principalmente nas zonas pulmonares influenciadas pela força da gravidade quando originados por congestão pulmonar.

Estertores finos são produzidos pela abertura sequencial das vias respiratórios anteriormente fechadas, devido à pressão exercida pela presença de líquido ou exsudato no parênquima pulmonar – isso explica a presença de estertores finos na pneumonia e congestão pulmonar da IVE – ou por alteração no tecido de suporte das paredes brônquicas – doenças intersticiais pulmonares.

Os estertores grossos, bolhosos ou subcrepitantes têm frequência menor e maior duração que os finos. Podem desaparecer com tosse e são audíveis em todo o tórax. São audíveis no início da inspiração e durante toda a expiração. Surgem por causa da abertura e fechamento de vias respiratórias contendo secreção viscosa e espessa, bem como pelo afrouxamento da estrutura de suporte das paredes brônquicas. Comuns na bronquite crônica e bronquiectasias.

TiposFase do ciclo respiratórioEfeito da tosseEfeito da posição do pacienteÁreas em que predominam
Estertores crepitantesFinal da inspiraçãoNão se alteramSe causa inflamatória, não se modificam. Caso sejam secundários à congestão pulmonar, podem aumentar ou reduzirem-seBases se originados por congestão pulmonar. Variam se a causa for inflamatória (lobos superiores na tuberculose)
Estertores subcrepitantesInício da inspiração e toda expiraçãoPodem desaparecerNão se modificamTodas as áreas do tórax

Contínuos

São roncos, sibilos e estridor.

Os roncos são constituídos por sons graves, portanto de baixa frequência e os sibilos por sons agudos, portanto, alta frequência. Originam-se nas vibrações das paredes brônquicas e do conteúdo gasoso quando há estreitamento desses ductos, seja por espasmo, edema da parede ou secreção aderida a ela, como ocorre na asma brônquica, bronquites, bronquiectasias e obstruções localizadas. Embora apareçam na inspiração e expiração, predominam nessa. Surgem e desaparecem em curto período. Os sibilos também se originam de vibrações das paredes bronquiolares e de seu conteúdo gasoso, aparecendo na inspiração e na expiração.

Em geral são múltiplos e disseminados por todo o tórax, quando provocados por enfermidades que comprometem a árvore brônquica, como acontece na asma e bronquite. Quando bem localizados, indicam semiobstrução por neoplasia ou CE.

O estridor é um som produzido pela semiobstrução da laringe ou traqueia, o que pode ser provocado por difteria, laringites agudas, CA de laringe e estenose de traqueia. Quando a respiração é calma e pouco profunda, sua intensidade é pequena. Entretanto, na hiperpneia, o aumento do fluxo de ar intensifica esse som.

Sopros: em certas regiões torácicas (C7 no dorso, traqueia e região interescapular), percebe-se sopro brando, mais longo na expiração que inspiração. Nesses casos é normal. Porém, quando o pulmão perde sua textura normal, como na pneumonias bacterianas, grandes cavernas e pneumotórax hipertensivo ocorrem, respectivamente sopro tubário, cavitário e anfórico.

Atrito pleural: em condições normais, os folhetos parietal e visceral deslizam um sobre o outro, durante movimentos respiratórios, sem produzir qualquer ruído. Na pleurite, estão recobertas de exsudato e produzem ruído irregular, descontínuo, mais intenso na inspiração, com frequência comparado ao ranger de couro atritado.

Sons vocais (ausculta da voz)

Para terminar o EF, ausculta-se a voz nitidamente pronunciada e a voz cochichada. Para isso, o paciente pronúncia “33” enquanto faz a ausculta comparando regiões homólogas, semelhante ao exame de FTV.

Os sons produzidos pela voz e ouvidos na parede torácica são ressonância vocal. Normalmente, são sons incompreensíveis, isto é, não distinguem sílabas que formam as palavras. Porque o parênquima pulmonar normal absorve muitos componentes sonoros. Porém, quando está consolidado (pneumonia, infarto pulmonar) a transmissão é facilitada. A ressonância vocal é mais intensa nas regiões onde se ausculta respiração broncovesicular. Costuma ser mais forte em homens do que em mulheres e crianças.

O aumento da ressonância é chamado broncofonia e ocorre quando há condensação pulmonar – RI, neoplasia ou peri-cavitária. Na atelectasia, espessamento pleural e nos derrames, ocorre diminuição da ressonância vocal.

Os resultados coincidem com a manobra do FTV, porque as vibrações são facilmente percebidas no tórax pelo tato (FTV) e orelha (ausculta). Por isso, a ausculta da voz é pouco usada.   

Quando se ouve com nitidez a voz falada, chama-se pectorilóquia fônica. Com a voz cochichada, pectorilóquia afônica. Broncofonia é quando se ausculta a voz sem nitidez. Egofonia é forma especial de broncofonia, broncofonia de qualidade nasalada e metálica, comparada ao balido de cabra. Aparece na parte superior dos derrames pleurais e nas condensações pulmonares.

Na ausculta da voz, a ressonância vocal pode estar aumentada, diminuída ou normal.

Conclusão

A ausculta pulmonar é um método semiológico simples e que permite senão diagnosticar, suspeitar, de uma série de condições pulmonares patológicas. Dessa forma cabe ao médico o conhecimento técnico necessário para procurar e interpretar achados.

Autor: Luis Guilherme Miranda de Oliveira Andrade

Instagram: @luis.gandrade

O texto acima é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto

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Referências

Porto & Porto, Semiologia Médica, 8 ed. 2019.

Sanar, Semiologia por casos clínicos, 1 ed. 2020. 

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