Cardiologia

Avaliação do paciente com tontura | Colunistas

Avaliação do paciente com tontura | Colunistas

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Weslei Douglas Leite

8 minhá 62 dias

Tanto em consultório como em emergência, é comum a queixa de “tontura” pelos pacientes. Por isso, é de suma importância que estejamos preparados para uma boa avaliação do paciente com tontura e que possamos diferenciar entre os principais diagnósticos sindrômicos relacionados a essa queixa tão comum. Afinal, estudos sugerem uma prevalência de 15% a 30% de tal queixa na população geral.

Para uma boa avaliação do que os pacientes rotineiramente referem como “tontura” é preciso diferenciá-la da vertigem (sensação de rotação de cabeça, também conhecida como tontura rotatória), que está rotineiramente associada a problemas vestibulares (periféricos ou centrais). Já a tontura é a sensação de cabeça leve ou vazia, quase contínua, não caracterizável como vertigem, síncope ou desequilíbrio, sendo classificada como um distúrbio de percepção sensorial.

Logo, é importante que pensemos e descartemos, em um primeiro momento, condições de urgência como a vertigem central, doenças cardiovasculares, neurite vestibular e labirintite, para que depois possamos pensar nas diversas causas de tontura e vertigem, sendo a mais comum, dentre elas, a vertigem posicional paroxística benigna (VPPB). Abaixo, abordarei tais condições.

VERTIGEM CENTRAL (acidente vascular cerebelar ou dissecção de artéria cervical)

Embora trate-se de uma causa menos comum, é importante atentarmos para essa causa de acidente vascular que pode assemelhar-se muito a neurite vestibular, com vertigem súbita e intensa, associada a náuseas e vômitos.

Em um cenário ideal, todos os pacientes com queixas agudas de tontura ou vertigem deveriam ser avaliados com exames de imagem (ressonância magnética) para que, junto com os escores descritos abaixo, conseguíssemos chegar a uma melhor acurácia diagnóstica, principalmente em alto risco cardiovascular, já que é possível que os sinais centrais podem não estar presentes.

Em termos práticos, diante desses pacientes, é importante:

  • Avaliação neurológica;
  • Aplicação do escore ABCD2 (idade [age], pressão arterial [blood pressure], características clínicas [clinical features], duração [duration] e diabetes);
Imagem 1: Escore ABCD2
Fonte: The role of imaging in acute ischemic stroke – DOI: 10.3171/2013.10.FOCUS13396
  • HINTS
    • Head impulse test (avaliação oculomotora)
      • O head impulse test costuma ser negativo (sem movimento sacádico dos olhos) em pacientes com acidente vascular cerebelar;
    • Padrão do nistagmo (central x outros);
      • O nistagmo presente na neurite vestibular costuma ser espontâneo, rotatório e horizontal na direção contrária à lesão, aumentando quando se olha em direção ao nistagmo e diminui na direção oposta (lei de Alexander). Já em caso de nistagmo vertical, rotatório, ou que muda de direção, a causa central deve ser investigada.
    • Skew test (desalinhamento vertical);
      • O Skew test foi identificado como sinal de doença de fossa posterior em alguns pacientes.
Imagem 2: Resumo dos achados nos três testes que devem ser realizados em pacientes com vertigem
Fonte: https://www.emra.org/emresident/article/hints-exam/
Legenda: Vídeo da American Heart Association que ilustra os testes descritos acima para diagnóstico diferencial de acidente vascular.

Embora existam evidências de que o uso dos 3 testes associados, que compõem o HINTS, sugira grande eficiência comparável ao uso de ressonância magnética com difusão, pode ser que o uso apenas dos testes de HINTS não sejam suficientes para detectar infartos de território da artéria cerebelar inferior.

Já a dissecção de artéria cervical tem como história trauma em região cervical com redução de nível de consciência.

DOENÇAS CARDIOVASCULARES

Tontura associada à síncope, pré-síncope e dor torácica podem estar relacionadas à doença cardiovascular subjacente (isquemia miocárdica, cardiomiopatia hipertrófica, tromboembolismo pulmonar, hipertensão ou, até mesmo, hipotensão ortostática), por isso é importante a aferição de pressão arterial deitado e em ortostase para que essa causa já possa ser descartada.

NEURITE VESTIBULAR E LABIRINTITE

É importante abordar essas causas de tontura pois podem levar a comprometimento funcional importante, que podem ser amenizadas se diagnosticadas e tratadas precocemente. Estudos sugerem que o tratamento com corticosteroides, em até 3 dias dos sintomas, pode encurtar a crise.

Para diferenciação clínica de cada uma dessas condições, uma boa história clínica é essencial já que a neurite vestibular trata-se de uma vestibulopatia periférica aguda decorrente de reativação de infecção viral. Já na labirintite, o paciente geralmente procura atendimento médico após uma infecção de trato respiratório superior, ou otite média aguda.

VERTIGEM POSICIONAL PAROXÍSTICA BENIGNA (VPPB)

Trata-se da causa mais comum de vertigem. Caracterizada por crises agudas de vertigem relacionadas à movimentação de cabeça devido à migração de otólitos dentro dos canais semicirculares, sendo geralmente autolimitadas, mas também podendo ser crônica ou recidivante. O diagnóstico dessa comorbidade dá-se pela história sugestiva (vertigem de início súbito e curta duração, relacionada à posição de cabeça, que pode estar associada a náuseas, desequilíbrio e tontura), exame neurológico normal e manobra de Dix-Hallpike positiva. Diante de um caso de VPPB, o tratamento se dá pelo reposicionamento dos otólitos com a manobra de Appley.

Imagem 3: Manobra de Dix-Hallpike – com o paciente sentado sobre a maca, gire a cabeça do paciente 45º para o lado a ser avaliado e em seguida, com ajuda do paciente, assuma posição de decúbito dorsal sobre a cabeça pendente na maca mantendo a posição de 45º para o lado a ser avaliado. Então, o examinador deve observar os olhos do paciente para análise de nistagmo de posicionamento.
Fonte: https://www.medicinanet.com.br/conteudos/revisoes/5879/vertigem.htm
Imagem 4: Manobra de Appley – Com o paciente sentado sobre a maca, rotacionar a cabeça do paciente 45º para o lado afetado. Em seguida, posicionar o paciente em decúbito dorsal com a cabeça pendente com rotação à 45º. Depois, rotacionar a cabeça para 45º para o lado oposto ao lado afetado. Solicitar para que o paciente assuma decúbito lateral lentamente sem movimentar a cabeça. Reposicionar o paciente para posição sentado na maca, lentamente e solicitar que mantenha a posição por pelo menos 30 segundos.
Fonte: https://www.medicinanet.com.br/conteudos/revisoes/5879/vertigem.htm

CONCLUSÃO

A queixa de vertigem e tontura é uma queixa comum pelos pacientes. É de suma importância saber manejar e investigar esse sintoma. Condições de urgência como a vertigem central, doenças cardiovasculares, neurite vestibular e labirintite, devem ser prontamente descartadas para que, depois, possamos pensar em outras causas de tal sintoma. A causa mais comum é a VPPB, que pode ser diagnosticada pela história e exame físico, e tratada com a manobra de Aplley.

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REFERÊNCIAS

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