Na década de 1960, foram identificados os primeiros indícios de disfunção cardiovascular secundária à terapia oncológica, sendo adotada a biópsia endomiocárdica como padrão ouro do diagnóstico de disfunção induzida por antraciclinas por sua alta especificidade e sensibilidade.
Desde então, a avaliação não invasiva tornou-se mais disponível e acurada, impondo riscos muito menores aos pacientes durante e após o tratamento oncológico, permitindo diagnóstico precoce para melhores desfechos com o tratamento.
Disfunção cardíaca relacionada à terapia oncológica
A definição de cardiotoxicidade pela terapia oncológica foi diferente durante a breve história desta afecção, seguindo avanços nas técnicas diagnósticas. Atualmente, o valor de corte principal é a redução da fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) em mais de 10 pontos percentuais para valores < 53% – que deve ser confirmada com novo exame em 2-3 semanas. Com isso, a disfunção pode ser subclassificada em:
- Reversível: retornando para dentro de 5 pontos percentuais do exame basal;
- Parcialmente reversível: melhora mais de 10 pontos do nadir, mas mantém > 5 pontos menor do que o basal;
- Irreversível: melhora menos de 10 pontos do nadir e mantém > 5 pontos do basal.
Classificação do mecanismo de toxicidade
Tipo I
Decorrente do uso de antracíclicos, comumente prescritos para tratamento de neoplasias de mama, tem efeito tóxico dose-dependente e relacionado a geração de espécies reativas de oxigênio.
A ocorrência de lesão miocárdica correlaciona-se a dano prévio, reserva cardíaca durante o tratamento, dano coexistente (outras drogas cardiotóxicas ou radioterapia) e variabilidade genética individual. Após a morte do miócito, há mínima probabilidade de substituição por regeneração, de modo que o dano em nível celular pode ser irreversível.
Além das antraciclinas (doxorrubicina, epirrubicina e idarrubicina), a mitoxantrona também tem potencial para provocar disfunção miocárdica tipo I. Há direta relação com aumento de morbidade e mortalidade em pacientes com esta complicação.
Tipo II
O exemplo clássico é a disfunção secundária ao trastuzumabe, agente recomendado para tratamento de câncer de mama HER-2 positivo. Se não houve uso concomitante de outros agentes que causem lesões adicionais, há grande probabilidade de recuperação funcional após interrupção do tratamento.
Exames de imagem em cardio-oncologia
Ecocardiografia
A ecocardiografia é a pedra angular na avaliação imaginológica em pacientes pré, durante e após o tratamento oncológico, uma vez que é amplamente disponível, versátil, não expõe à radiação e é segura em pacientes com disfunção renal.
Parâmetros ecocardiográficos que devem ser mencionados no laudo:
- Intervalo entre o exame e o tratamento oncológico (quantos dias após a infusão);
- Sinais vitais (pressão arterial, frequência cardíaca);
- FEVE (pelo método de Simpson – 2D ou 3D);
- Strain longitudinal global (ou onda S’ do anel mitral e MAPSE);
- Parâmetros de função sistólica do VD (TAPSE, onda S’ do anel tricúspide, FAC).
A avaliação da função sistólica do ventrículo esquerdo deve ser feita preferencialmente pelo método biplanar de Simpson, associada ao cálculo do escore de motilidade regional (mais sensível). Idealmente, os pacientes devem ser submetidos a avaliação do strain longitudinal global (SLG) – uma medida de deformação do miocárdio, que representa o marcador mais sensível de disfunção sistólica subclínica até o momento. Reduções de mais de 15% no valor do SLG em exames subsequentes são muito provavelmente clinicamente significativas.
Se não for possível a realização do SLG, a função longitudinal do ventrículo esquerdo pode ser estimada pela onda S’ do anel mitral e MAPSE.
Parâmetros de função diastólica ainda não foram comprovadamente associados a prognóstico em estudos, e flutuações nos valores podem refletir apenas variações nas condições de pré e pós carga dos pacientes.
Alguns quimioterápicos, como o dasatinibe (inibidor de tirosina-quinase), podem estar especificamente relacionados a hipertensão pulmonar. Semelhante à disfunção diastólica, a alteração da função sistólica do ventrículo direito não apresenta valor prognóstico em pacientes submetidos à terapia oncológica*.
* Além das clássicas alterações da função sistólica ventricular, a terapia oncológica pode induzir ainda valvopatias e disfunções pericárdicas (pericardite aguda ou pericardite constritiva) – ambas com excelente acurácia diagnóstica pelo ecocardiograma.
Ecocardiograma com contraste
Quando a visualização das bordas do endocárdio ao ecocardiograma convencional é inadequada, especialmente em pacientes durante tratamento oncológico, que dependem dos resultados para adequações terapêuticas, é indicada a complementação com estudo contrastado.
O agente de contraste ultrassonográfico é diferente daquele utilizado na tomografia ou na ressonância, é bastante seguro e deve ser usado preferencialmente para a avaliação da fração de ejeção pelo método bidimensional (2D) – já que pode subestimar os volumes pelo ecocardiograma 3D.
Ecocardiograma sob estresse
O ecocardiograma pode ser associado a estresse físico ou farmacológico para detectar alterações funcionais e sinais sugestivos de doença arterial coronariana significativa. Pode identificar baixa reserva de contratilidade do ventrículo esquerdo secundária à terapia oncológica (definida por redução do volume sistólico em 12% e do índice cardíaco de até 24%, em um estudo com mulheres em uso de antraciclinas por câncer de mama).
Medicina nuclear
A fração de ejeção do ventrículo esquerdo pode ser estimada pela ventriculografia radioisotópica (MUGA), inicialmente utilizada na década de 1970 nesta população de pacientes. O exame basal é realizado e repetido de acordo com a dose acumulada de antracíclicos, sugerindo interrupção do tratamento se queda > 10% do basal para valores menores que 50%. Pacientes com FEVE < 30% na avaliação inicial devem ser submetidos a tratamentos alternativos com menor potencial de cardiotoxicidade.
É uma técnica com elevada acurácia que permite avaliação tridimensional do miocárdio, porém demanda exposição à radiação (apesar de níveis baixos, a prática médica do ALARA – “as low as reasonably achievable” defende a menor exposição possível).
A avaliação do metabolismo miocárdico com PET-CT com glicose marcada (18F-FDG) é possível marcadora de alterações celulares que antecedem a disfunção sistólica na cascata da cardiotoxicidade. Há aumento da atividade glicolítica no miocárdio de pacientes tratados com inibidores de tirosina quinase que posteriormente desenvolveram insuficiência cardíaca fatal.
Ressonância magnética cardíaca
A RMC ganhou importância desde seu início na década de 1980, particularmente na última década, se consolidando como o padrão ouro para a avaliação das dimensões e função das câmaras cardíacas.
A grande vantagem da ressonância é uma imagem verdadeiramente 3D, volumétrica, com baixa taxa de ruído e excelente definição entre as bordas endocárdicas e epicárdicas. Seria preferível, por sua maior acurácia, em pacientes com FEVE estimada pelo ecocardiograma 2D ou 3D menor que 50%. Há ainda a possibilidade de avaliar características do miocárdio e quantificar a presença de fibrose (realce tardio –10-20 minutos após a injeção do contraste).
Ressalta-se o risco de fibrose sistêmica nefrogênica pelo uso de gadolíneo em pacientes com disfunção renal prévia significativa.
Conclusão
Nas últimas décadas foi identificada a cardiotoxicidade por quimioterápicos e, em conjunto aos avanços dos métodos de imagem não invasivos, houve melhora progressiva dos critérios diagnósticos, com homogeneização dos parâmetros e cutoffs para interrupção do tratamento oncológico e início de tratamento específico para insuficiência cardíaca.
O ecocardiograma é a pedra angular da avaliação por imagem em cardio-oncologia, sendo necessária a complementação com métodos de medicina nuclear ou ressonância magnética cardíaca em situações específicas.
Autora: Themissa Voss ♥
Instagram: @drathemissavoss
Referências Bibliográficas
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Khouri, M.G. et al.Utility of 3-dimensional echocardiography, global longitudinal strain, and exercise stress echocardiography to detect cardiac dysfunction in breast cancer patients treated with doxorubicin-containing adjuvant therapy; Breast Cancer Res Treat. 2014;143(3):531-9.
Toubert, M.E. et al. Fatal heart failure after a 26-month combination of tyrosine kinase inhibitors in a papillary thyroid cancer; Thyroid. 2011;21(4):451-4
Plana, J.C. Expert consensus for multimodality imaging evaluation of adult patients during and after cancer therapy: a report from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging; European Heart Journal – Cardiovascular Imaging (2014) 15, 1063–1093 (untitled (nih.gov))
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