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Benefícios da Posição Prona no Paciente em Ventilação Mecânica | Colunistas

Benefícios da Posição Prona no Paciente em Ventilação Mecânica | Colunistas

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Illana Machado Braga

8 min há 20 dias

A posição prona é uma manobra utilizada para combater a hipoxemia nos pacientes com síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA). Os mecanismos fisiológicos que levam à melhora da função respiratória nos pacientes nos quais a manobra é realizada ainda não estão completamente esclarecidos. Mas para entender sua importância, precisamos compreender o que é Insuficiência Respiratória Aguda e a Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo.

Insuficiência Respiratória Aguda

A insuficiência respiratória aguda (IRpA) é uma síndrome potencialmente grave que, independentemente da doença de base, se caracteriza por uma deficiência nas trocas gasosas. A insuficiência respiratória aguda (IRpA) é definida como a incapacidade aguda do sistema respiratório em promover adequadamente as trocas gasosas. Isso consiste em falha da oxigenação e da eliminação de gás carbônico (CO2). Do ponto de vista de parâmetros gasométricos, a IRpA pode ser  definida em dois tipos:

  1. Tipo I: hipoxemia, com a diferença alvéolo-arterial de O2 alterada.
  2. PaO2 <55-60 mmHg
  3. PaO2/FiO2 < 300
  4. D (A-a)O2 aumentada ( >20)
  5. Tipo II: hipoxemia associada a hipercapnia e diferença alvéolo-arterial normal.
  6. PaCO2 > 45-50mmHg
  7. pH <7,35
  8. D (A-a)02 normal (5 a 20)

A causa mais comum para o tipo I é um distúrbio V/Q, ou seja, ventilação X perfusão, que são causadas ou por áreas mal ventilada e perfundidas adequadamente (shunt) ou áreas mal perfundidas, porém bem ventiladas (espaço morto). As etiologias em que isso ocorre são: pneumonias, edema agudo, SDRA e hemorragia alveolar. Denomina-se shunt quando a obstrução alveolar é total e efeito shunt quando é parcial.

O espaço morto ocorre pode ser considerado anatômico ou fisiológico. No espaço morto anatômico, não há hematose porque não existe epitélio especializado nessa função naquela porção da via aérea (por exemplo: brônquios e bronquíolos). O espaço morto fisiológico ocorre quando o ar entra nos alvéolos, mas não participa efetivamente da hematose. O espaço morto fisiológico não gera hipoxemia, mas sim hipercapnia, porque o sangue capta o oxigênio, mas não há área de troca suficiente para eliminar o CO2.

Esse fenômenos ocorrem em diferentes áreas do nosso pulmão, que, devido a suas características anatômicas, será melhor ventilado ou perfundido em algumas áreas em vez de outras:

  • Zona 1 (ápice) – maior V/ menor Q – espaço morto
  • Zona 2 (intermediária) – equilíbrio
  • Zona 3 (base)– menor V / maior Q – efeito shunt

IRA Hipoxêmica

O shunt verdadeiro é quando o meu pulmão é perfundido, porém completamente não ventilado. Nesses casos, não adianta aumentar a FiO2 do meu paciente: síndrome hepatopulmonar, malformações arteriovenosas, forame oval patente (FOP) e defeitos no septo ventricular. O sangue que passou por alvéolos competentes estará bem oxigenado e o sangue que passou por alvéolos sem capacidade de troca estarão pobre em O2. Esse sangue ao chegar ao lado esquerdo do coração será um sangue com baixa saturação de O2.

Outro mecanismo importante da alteração hipoxêmica, porém não agudo, são em situações em que há alteração da difusão com perda da eficiência da troca alvéolo-hemácia (fibrose pulmonar e enfisema). Em situações em que há redução da fração inspirada de O2 (FiO2), ocorre diminuição da pressão alveolar de O2 (PAO2), por exemplo em situações de incêndio.

IRA Hipercápnica

A hipercapnia ocorre quando há diminuição da ventilação alveolar, com aumento da PaCO2 proporcional à queda da PaO2, ocorrendo, por exemplo, em situações de intoxicação exógena, distúrbios neuromusculares e deformações da caixa torácica. Podemos sitar alguns quadros como: agudização da DPOC, crise aguda de asma (a alteração aguda na carga mecânica gera hiperinsuflação).

Quadro Clínico

HIPOXÊMICAHIPERCAPNICA
PaO2 < 60mmHgPaCO2 > 45mmHg
Sat < 92-94%pH < 7,35
CianoseRespiração paradoxal
Tiragem intercostal e de fúrculaTaquipneia e batimento de asa de nariz
(Pinheiro BV, Pinheiro GSM, Mendes MM, Entendendo melhor a Insuficiência Respiratória Aguda. Faculdade de Ciências Médicas e Saúde de Juiz de Fora – Juiz de Fora, MG – Brasil, 2015)

Observação: apesar da insuficiência respiratória aguda e a dispneia caminharem quase sempre juntas, nem sempre elas irão coexistir e não são sinônimos: podemos apresentar IRA sem dispneia, como na intoxicação por opiáceos; bem como podemos apresentar dispneia sem IRA, como nas crises de pânico.

Na anamnese devemos investigar história de sibilância (asma, DPOC, congestão); tosse (em salvas, noturnas, relacionadas ao decúbito); febre (infecção ou neoplasia); mialgias e fraquezas musculares proximais (doenças neuromusculares).

Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo

.A Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo é um tipo de edema pulmonar não cardiogênico, no qual a lesão alveolar geralmente é secundária a um processo infeccioso. Esse processo pode ser tanto sistêmico quanto restrito às vias aérea, envolvendo lesão pulmonar direta ou indireta. Veja algumas causas de SDRA:

  • Pneumonia
  • Sepse
  • Infecção pulmonar por Sarscov-2
  • Embolia gordurosa
  • Transplante de Medula
  • Transfusão de sangue maciça ( superior a 15 unidades)
  • Queimaduras
  • Pré-eclampsia
  • Trauma com choque hipovolêmico prolongado
  • Pancreatite

A SDRA é classificada pela Definição de Berlim em níveis de gravidade e critérios clínicos:

Critérios:
Início agudo (dentro de 1 semana após reconhecido irritante clínico)
Opacidades bilaterais na radiografia torácica (não explicada por derrames, colapso ou nódulos)
Insuficiência respiratória não completamente explicada por insuficiência cardíaca ou sobrecarga hídrica (recomenda-se avaliação objetiva, como ecocardiograma, se não houver fator de risco).
Gravidade:
Leve: PaO₂/FiO₂ 200-300 com pressão expiratória final positiva (PEEP) ou pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) ≥5 cm H₂O
Moderada: PaO₂/FiO₂ 100-200 com PEEP ≥5 cm de H₂O
Grave: PaO₂/FiO₂ ≤100 com PEEP ≥5 cm de H₂O.
( Acesso em 01 de julho de 2021)

Benefícios da Posição Prona

De acordo com a Associação Brasileira de Fisioterapia Cardiorrespiratória e Fisioterapia em Terapia Intensiva (ASSOBRAFIR) a posição prona deve ser utilizada precocemente, em até 48 horas após a identificação de SDRA e alteração grave da troca gasosa. Os mecanismos fisiológicos que levam à melhora ventilatória do paciente consistem na distribuição mais uniforme do estresse e tensão pulmonar, o que melhora a relação ventilação-profusão. O resultado é a redução da duração da ventilação artificial e da taxa de mortalidade.

A SDRA causa colapso dos alvéolos basais e posteriores que ficam mais sujeitos ao efeito da gravidade. Devido ao processo inflamatório alveolar, esses alvéolos reduzem drasticamente sua produção de surfactante e, expostos ao efeito da gravidade, peso da caixa torácica e miocárdio, sua abertura fica prejudicada, levando ao colabamento. O posicionamento ventral reduz a pressão sobre essas regiões, otimizando a ventilação e perfusão. A manobra faz parte do Protocolo de Manejo Clínico da Covid-19, do Ministério da Saúde.

Devemos estar atentos a complicações que podem ocorrer com o uso da técnica, entre elas: edemas, hemorragias conjuntivas e compressão de nervos, obstrução de drenos torácicos e eventos cardíacos. Devemos realizar uma nova gasometria no paciente após uma hora em posição prona, a fim de avaliar a resposta ao tratamento. Na ausência de sinais de melhora, a orientação é de retornar o paciente à posição supina. Conforme as orientações da ASSOBRAFIR, a ventilação em decúbito ventral deve ser interrompida nos seguintes casos:

  • Extubação não programada
  • Obstrução do tubo endotraqueal
  • Hemoptise
  • Parada cardiorrespiratória (PCR)
  • Saturação periférica de oxigênio (SpO2 < 85% ou PaO2 < 55 mmHg) por mais de cinco minutos
  • Frequência cardíaca inferior à 30bpm e/ou pressão arterial sistólica inferior à 60mmHg por mais de cinco minutos

Dentre as contraindicações, podemos citar: arritmias graves agudas, fraturas pélvicas, pressão intracraniana aumentada, fraturas vertebrais instáveis, paciente submetidos a esternotomia e peritoneostomia recentes.

Colunista:

  • Illana Machado Braga
  • Instagram: @med.illa
  • Contato: (21)971027037

O texto acima é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto

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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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