Um tema de grande relevância, ressaltando a prevenção primária nos hábitos de vida, a prevenção secundária com a importância do exame de rastreio, e o tratamento na terciária, o câncer colorretal necessita de maior visibilidade e investimentos no cenário nacional.
Introdução
Ambos os gêneros se encontram em faixas semelhantes, sendo a incidência estimada apresentando um valor de 20.520 para o sexo masculino e 20.470 para o sexo feminino. Com isso, os riscos a cada 100 mil habitantes também foram semelhantes, sendo, de 19,63 para homens e 19,03 para mulheres. Considerada a terceira enfermidade maligna mais comum na população mundial, o CCR tem sua gênese compreendida em quatro estágios principais: iniciação, promoção, progressão e metástase.
O primeiro estágio é caracterizado por um dano genético irreversível que leva a célula à transformação neoplásica. Em seguida, as organizações celulares que sofreram alterações passam a se multiplicar, promovendo um crescimento anormal e, caracterizando o terceiro estágio, podem sofrer novas modificações genéticas e epigenéticas.
Nesse cenário, ao longo de anos, as células tumorais benignas passam a se tornar malignas, finalizando o processo com a sua disseminação através do sistema sanguíneo ou linfático para outros órgãos e tecidos. Diante dos dados mencionados, compreende-se, portanto, a relevância do tema, pois essa neoplasia é altamente incidente em diversas nações, revelando-se como um importante problema de saúde pública.
Localização e Quadro Clínico
Grande parte dos tumores de cólon e reto originam-se de pólipos adenomatosos, que, por sua vez, surgem a partir de mutações nas células que integram a mucosa do intestino. Inicialmente, essas estruturas anatômicas nada mais são que tumores benignos, porém, com o avançar da idade, podem adquirir o aspecto de malignidade. Sendo assim, os métodos de rastreio tornam-se estratégias importantes para reduzir as complicações da doença, pois, ao realizar o diagnóstico precocemente, o médico poderá promover tratamento eficaz e, consequentemente, um melhor prognóstico.
Os locais anatômicos mais acometidos do CCR são o segmento distal do reto, seguido pelo sigmoide, ceco, cólon ascendente e cólon transverso. Os sinais e sintomas normalmente estão associados à localização do tumor, sendo a alteração do hábito intestinal a queixa mais frequente entre os pacientes. Assim, realizar uma anamnese e exame físico individualizado e detalhado são as primeiras estratégias que o profissional de saúde irá utilizar para ter o CCR como hipótese diagnóstica, ainda mais no início dessa enfermidade, onde os sintomas são muito inespecíficos.
Conseguimos perceber que os tumores do reto apresentam como sinais clínicos o sangramento, muco e/ou pus, de forma isolada ou misturada nas fezes, acompanhado de tenesmo e sensação de evacuação incompleta. Por outro lado, os tumores do cólon direito estão mais associados com quadros de diarreia e síndrome dispéptica e no cólon esquerdo promovem obstipação intestinal progressiva, fezes escuras, com presença de sangue, em forma afiladas e períodos de alternância entre diarreia e constipação.
Esse tumor possui disseminação via hematogênica ou linfática, sendo interessante que o profissional de saúde possua uma visão ampliada do quadro clínico do paciente. Fatores de risco associados são dietas ricas em gorduras e carnes e geralmente pobre em cereais e fibras não refinadas, tabagismo, consumo excessivo de álcool e diminuição na prática habitual de atividades físicas. Somados a isso, há também o próprio envelhecimento populacional gerado pelo aumento da expectativa de vida.
Diagnóstico
Diante dos aspectos fisiopatológicos e das consequências, tanto físicas quanto psicossociais, que podem ser geradas no cotidiano das pessoas que convivem com esse tipo de câncer, a busca por ferramentas para auxiliar no diagnóstico torna-se uma estratégia essencial para promover uma melhor qualidade de vida para esses pacientes. Logo, medidas que proporcionem um rastreamento baseado na estratificação de risco individual aliados ao aprimoramento profissional, campanhas promovidas pelas políticas públicas e buscas ativas são medidas que interferem diretamente no aumento dos índices de cura.
Um dos exames iniciais incluídos nos métodos de rastreio é a pesquisa laboratorial de sangue oculto nas fezes, trata-se de um rastreio de baixo custo, podendo ser solicitado pelo profissional de saúde rotineiramente com o propósito de minimizar os gastos individuais ou públicos com medidas que abarcam a prevenção secundária. Embora ofereça algumas vantagens, a presença de sangue oculto nas fezes não é tão eficaz para definir o diagnóstico de CCR, sendo necessária a realização de exames complementares para compreender a origem do sangramento.
Nessa perspectiva, o enema de duplo contraste é efetivo para visualizar pequenos pólipos, porém lesões planas que não provocam defeito de enchimento não são visualizadas, e, caso algo seja encontrado, não há como fazer a biópsia e a retirada da lesão. Logo, a colonoscopia é o método mais adequado para rastrear e tratar os pólipos, sendo recomendado para a população em geral, sem antecedente pessoal ou familiar, o rastreio do CCR a partir dos 45 anos e continuado até os 75 anos.
Em indivíduos assintomáticos e sem histórico que indique risco aumentado para a doença, deve-se iniciar o rastreamento com a pesquisa de sangue oculto nas fezes anualmente, acompanhado pela retossigmoidoscopia a cada dois a cinco anos. Os pacientes com alteração desses exames, devem complementá-los com colonoscopia. Quando possível, ela também pode ser feita como um exame de rastreio inicial a cada 10 anos quando não há alterações.
Tratamento
O tratamento do CCR baseia-se na retirada dos pólipos através da colonoscopia. O mais importante é que o exame seja de qualidade e que a remoção dessas lesões inclua uma margem de mucosa normal, de modo que não fique nenhuma lesão polipoide ou não polipoide com potencial. Após a realização da biópsia, a análise histológica da peça é feita para determinar o estadiamento do câncer. Logo, classificar a amostra em estágios nada mais é que definir a gravidade da doença para a condução de um tratamento mais eficaz e adequado.
Para isso, utiliza-se o sistema TNM, no qual a letra T refere-se a extensão do câncer em camadas (1- mucosa, 2- submucosa, 3-muscular própria, 4- subserosa e serosa), a letra N informa se o câncer se espalhou pelo sistema linfático (varia de 1 a 3, sendo que quanto maior o número, maior a quantidade de linfonodos acometidos), e a letra M, que significa se há metástase ou não (se não, utiliza-se o 0 e, se sim, utiliza-se o 1).
Em pacientes com diagnóstico tardio do CCR, quando há um elevado grau de acometimento do cólon, muitas vezes se faz necessária a realização da colostomia. Este procedimento cirúrgico, provisório ou definitivo, consiste na exteriorização do cólon intestinal no abdome, na fossa ilíaca esquerda, e traz consigo dificuldades que ultrapassam o aspecto biológico da doença. Nesse cenário, existe a necessidade de se conviver com um estoma e isso resulta na redução da qualidade de vida do paciente com neoplasia, pois implica constrangimentos físicos e psicossociais, com sentimento de dores e incertezas que necessitam da atuação de uma equipe multidisciplinar. O acompanhamento em doentes submetidos à ressecção do câncer deve ser realizado intensamente, afinal a recorrência da doença surge em aproximadamente 30% durante os primeiros dois anos após a cirurgia.
Contudo, deve-se também dar uma atenção especial para o aspecto biopsicossocial do paciente, pois essa rotina exaustiva do tratamento, o pós-operatório e a convivência com a colostomia são fatores que, por necessitarem um enfrentamento tanto pessoal quanto social, podem gerar ansiedade, depressão, tristeza e isolamento. Dessa forma, além de se pensar nos programas de rastreamento como estratégias para evitar a progressão da doença, deve-se também ressaltar a importância da humanização dos profissionais de saúde a fim de amenizar esse sofrimento.
O texto é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.
Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.
Novidade: temos colunas sendo produzidas por Experts da Sanar, médicos conceituados em suas áreas de atuação e coordenadores da Sanar Pós.
Referências
1- VIEIRA YZ, et al. Rastreamento e diagnóstico precoce de câncer colorretal / Screening and early diagnosis of colorretal câncer. Acta méd., 2013; 34(5): 1-5;
2-ASSIS RVBF. Rastreamento e Vigilância do Câncer Colorretal: Guidelines Mundiais. GED gastroenterol. endosc.dig., 2011; 30(2): 62-74;
