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História Clínica
Paciente feminina, 55 anos.
Queixa principal: Dor retroesternal há dois anos.
História da moléstia atual: A paciente relata que há dois anos vem cursando com queimação e dor em aperto na região retroesternal que irradia para o dorso ao nível do hipocôndrio em ambos os lados, com maior intensidade do lado esquerdo, que piora após as refeições e melhora com o uso de AINES. Essa dor está associada a regurgitação, náuseas, disfagia, tosse, plenitude pós-prandial e perda de peso inespecífica. A paciente relata ainda que mantém dieta sólida, apesar da disfagia progressiva e faz uso de água para facilitar a ingestão dos alimentos sólidos. Houve piora de todos os sintomas até o presente momento. A paciente refere alteração do ritmo intestinal e redução do número de dejeções. Nega outras alterações específicas.
Interrogatório Sintomatológico
Sistema digestório: Refere diminuição do apetite, disfagia, pirose, regurgitações, eructações, alteração do ritmo intestinal, tenesmo e redução do número de dejeções.
Sistema osteoarticular: Refere dor inespecífica e eventual em MMII.
Exame Físico
Geral: Bom estado geral, lúcida e orientada no tempo e espaço, corada, acianótica, anictérica, hidratada, afebril.
Dados vitais: FC: 80 bpm FR: 14ipm Peso: 42 kg Altura: 1,53 m IMC: 17,94.
Estudo Radiográfico Esôfago-Estômago-Duodeno (EREED):
Verifica-se esôfago sinuoso e aumentado de calibre, medindo cerca de 6,5 com no maior diâmetro transverso. Ausência de sinais de hérnia hiatal ou de evidências de refluxo gastro-esofágico. Estômago de capacidade e topografia normais. Piloro permeável.
Discussão
Acalásia da Cárdia e megaesôfago grau III (Provavelmente Chagásico), segundo a classificação de Rezende.
A classificação de Rezende, em quatro grupos, sob técnica padronizada, expressa o consenso da maioria dos autores:
Grupo I: ¾ Esôfago de calibre aparentemente normal ao exame radiológico. Trânsito lento. Pequena retenção na radiografia tomada um minuto após a ingestão de sulfato de bário.
Grupo II: ¾ Esôfago com pequeno a moderado aumento do calibre. Apreciável retenção de contraste. Presença freqüente de ondas terciárias, associadas ou não a hipertonia do esôfago.
Grupo III: ¾ Esôfago com grande aumento de diâmetro. Atividade motora reduzida. Hipotonia do esôfago inferior. Grande retenção de contraste.
Grupo IV: ¾ Dolicomegaesôfago. Esôfago com grande capacidade de retenção, atônico, alongado, dobrando-se sobre a cúpula diafragmática.
