História Clínica

Paciente, sexo masculino, 58 anos.

Queixa principal: “contração no corpo há 2 dias”.

História da moléstia atual: paciente deu entrada no pronto atendimento do Hospital Couto Maia, trazido pelo filho com queixa de “contração no corpo há 2 dias”. Acompanhante relata que há 10 dias o paciente estava participando de uma festa popular, quando foi atingido por faíscas de fogos de artifício em MID. Após 3 dias deste episódio, apresentou febre (não aferida), irritabilidade e prostração, evoluindo com melhora da febre e que há dois dias vem apresentando disfagia, espasmos musculares temporários bastante dolorosos, associado a rigidez muscular e alterações de marcha. Nega convulsão, cefaleia, lipotima e síncope.

Interrogatório sistemático:

Geral: astenia, inapetência e sudorese aumentada nestes últimos 7 dias (SIC).

Pele e anexos: “ferimento sujo” em MID, apresentando edema e hiperemia local (SIC).

Neurológico: vide HMA.

Antecedentes patológicos: acompanhante não sabe informar sobre doenças na infância. Nega HAS, DM, HIV, câncer e hepatite.  Nega alergias, não faz uso de medicações diárias, nunca se submeteu a procedimentos cirúrgicos e nunca precisou de transfusões sanguíneas. Não sabe informar sobre a situação do cartão vacinal.

Hábitos de vida: acompanhante relata ingesta alcóolica de aproximadamente 01 garrafa de vodka durante os finais de semana; tabagismo no passado (1 carteira de cigarro por dia durante 15 anos, parou há 10 anos); não tem o hábito de realizar atividade física; nega uso de drogas ilícitas.

Antecedentes familiares: pai falecido (não sabe informar a causa e nem a respeito de comorbidades); mãe (viva e portadora de HAS); irmão (45 anos portador de HAS). Filhos não apresentam comorbidades.

Condições socioeconômicas: no momento, apresenta-se desempregado, vive em uma casa dois quartos com o filho, onde mora não tem saneamento básico adequado, não tem animais de estimação e tem o hábito de frequentar festas populares (SIC).

 

Exame físico

Antropometria

P: 63 Kg (SIC), A= 1,74 m (SIC); IMC: 20,8

SSVV: PA= 140 X 95 mmHg; P: 107 bpm; FR: 36 ipm; T: 37, 1ºC

Impressão geral: paciente sexo masculino, idade aparente compatível com a referida, deprimido, orientado, com fáceis de dor e choroso, dispneico, em ruim estado geral, estado nutricional normal, com sinais aparentes de doença aguda, aparentando necessitar de cuidados médicos imediatos.

Exame geral: pele apresentando lesão incisa, profunda, em região distal do MID de, aproximadamente, 4 cm, com costra em bordas, edema e hiperemia local em região adjacente; linfonodos submandibulares palpáveis, 2 mm de diâmetro, elásticos, fusiformes; mucosas normocrômicas; tecido subcutâneo bem distribuído; fâneros sem alterações.

Cabeça e pescoço: presença de riso sardônico, sialorreia. Crânio normocefálico, simétrico.

Olhos: íris e pupilas isocóricas, simétricas; reflexo pupilar direto e consensual fotorreagentes; escleróticas: anictéricas.

Orelhas: sem lesões aparentes.

Nariz: simétrico, cornetos normotróficos, septo nasal sem lesões, desvios ou hiperemia.

Cavidade Oral: não visualizada devido a contraturas faciais.

Pescoço: simétrico, apresentando rigidez aumentada do músculo esternocleidomastoideo, sem estase de jugular.

Aparelho respiratório: tórax atípico, expansibilidade preservada, frêmito toracovocal mantido, MV+ bilateralmente.

Aparelho cardiovascular: ictus visível em 5ºEIE na linha hemiclavicular, palpável, duas polpas digitais, não impulsivo; precordio calmo, sem frêmitos palpáveis; bulhas cardíacas B1 e B2, presentes, em 2T, rítmicas; focos aórtico e pulmonar sem sopros.

Abdome: plano, rígido, simétrico, ausência de visceromegalias, RHA+, dolor à palpação profunda. À palpação, borda hepática macia, bem delimitada, com superfície lisa e regular, à 2 cm do rebordo costal D.

Neurológico: Nervo trigêmeo (motor, não consegue controlar os movimentos da mandíbula); Nervo facial (não consegue controlar os movimentos faciais, realiza os movimentos involuntariamente; Nervo glossofaríngeo (apresentando descontrole da deglutição); Sinais meníngeos negativos. Babinski negativo.

Impressão diagnóstica

P01 :Tétano generalizado;

P02 : Ex-tabagista (1 carteira de cigarro por dia durante 15 anos, parou há 10 anos ).

EXAMES SOLICITADOS :

O diagnóstico se baseou em critérios clínicos-epidemiológicos.

Plano Terapêutico

O plano terapêutico se baseia em: Cuidados de suporte, controle de espasmos musculares, imunização ativa e passiva, antibioticoterapia, monitorização e controle do sistema nervoso autônomo e limpeza e desbridamento do foco tetânico.

 

1 – Repouso no leito;

2 – Isolamento acústico e sonoro em UTI;

3 – Dieta zero;

4 – SF 0,9%, 2000 ml, IV, 28 gotas/ min;

5 – SF 0,9%, 1000 ml, IV, no momento;

6 – SG 5%, 500ml, IV, 24/24h;

7 – Soro anti-tetânico, 20.000 UI, IV;

8 – Hidrocortisona, 500 mg , IV, no momento;

9 – Ranitidina, 50 mg, IV, no momento;

10 – Fenergan, 50 mg, IV, no momento;

11- Ceftriaxona, 1 g, IV, 12/12h;

12- Metronidazol, 500 mg, IV, 8/8 h;

13- Diazepan, 10 mg, IV, 6/6h e se espasmos rigorosos;

14- Dipirona, 1g, IV, 6/6h, se dor ou Temp ≥ 37,8 ºC;

15- Dramin, 50mg, IV, 8/8h, se náusea e vômito;

16- Vacina dT, IM;

17- Cateter nasal O2, 03 L/min ( posteriormente foi realizada a traqueostomia );

18- Limpeza do foco tetânico e desbridamento cirurgico com o cirurgião.

 

Alessandra Neumayer e Pedro Sales