ID: Paciente A.R.S sexo masculino, 37 anos ensino fundamental incompleto,, casado, agricultor, natural e procedente de Belém do Pará
QP: Febre há 30 dias
HDA: O paciente refere episódios de febre (não mensurada) há 30 dias relata que nas primeiras duas semanas a febre era diária, seguida de calafrios. Após esse período, a febre apresentou uma periodicidade de 48h, com inicio abrupto de intenso calafrios seguido de período de intenso calor e por fim, sudorese intensa. Fez uso de anti térmicos, via oral (dipirona 1g) com pouca resolução do quadro. Relata ainda aumento do volume abdominal, seguido de episódios de náuseas e, por vezes, vômitos.
Antecedentes Médicos/Patológicos: Nega doenças pregressas, hemotransfusões, alergias e cirurgias.
Antecedentes Epidemiológicos: Positivo para Esquistossomose (banho de rios na infância em região endêmica). Positivo para Chagas (morou em casa de Taipa e avó materna com a Doença de Chagas). Nega contato com pessoas com mesmo quadro clínico.
Hábitos de Vida: Tabagista há 5 anos (1 maço/semna). Etilista há 10 anos, 10 cervejas/final de semana. Sedentário.
EXAME FÍSICO
Paciente em regular estado geral, abatido, anictérico e acianótico, mucosas descoradas ++/IV
PA: 130×85 mmHg; FC: 90 bpm; FR: 18 inc/min; Temp: 39oC; Sat O2: 96% em ar ambiente.
AR: MVBD s/RA
ACV: BCNF, rítmicas em 2 tempos s/sopro
ABD: Globoso, levemente tenso com RHA normais. Doloroso difusamente à palpação superficial e profunda, fígado palpável há 2 cm do RCD e baço palpável a 3 cm do RCE.
EXT: Aquecidas, perfundidas e sem edemas. Pulso simétricos e rítmicos.
NEURO: Lúcido e orientado no tempo e espaço, atendendo aos comandos, pupilas isocóricas e fotorreagentes, sem déficits perceptíveis.
IMPRESSÕES DIAGNÓSTICAS
Malária
Febre a esclarecer
CONDUTA
Leito de observação para investigação diagnóstica;
Monitorização + venóclise;
Repouso relativo;
Dieta livre;
Sintomáticos para mialgia, hipertermia.
EXAMES SOLICITADOS
Hemograma completo, bilirrubina total e frações, função renal, enzimas hepáticas, eletrólitos, hematoscopia.
RESULTADO DOS EXAMES
Hemograma: anemia normocitica normocrômica; leucopenia com desvio para esquerda
Bilirrubina total: 6,1 mg/dL; bilirrubina direta: 0,4 mg/dL;
Uréia: 25 mg/dL; Creatinina: 1,2 mg/dL;
TGO/AST: 35 U/L; TGP/ALT: 51 U/L;
Eletrólitos: normais;
Hematoscopia: esfregaço do sangue periférico com visualização das hemácias parasitadas pelo P.vivax
NOVA CONDUTA
Cloroquina VO por 3 dias + Primaquina VO por 7 dias
Alta após melhora dos sintomas.
