ID: DRS, 56 anos, branca, Comerciante, Natural e procedente de Itacimirim – BA

QP: Fraqueza há 2 meses

HMA: Paciente refere que há um ano começou a apresentar quadro de hipoestesia em mãos, com melhoras em minutos, associados a quadro de parestesias em pés, entretanto não valorizou as queixas e não buscou auxílio médico no período.

Nos últimos 2 meses, cursou com quadro de edema em dimídio esquerdo, com evolução para anasarca em poucos dias. Associado a esse quadro, apresentou fraqueza inicialmente restrita às mãos, evoluindo para braços e MMII, o que impossibilitou de deambular, além de dor muscular, difusa, de caráter proximal. Cursou ainda com disfagia para alimentos sólidos, assim como manchas hipercrômicas em pálpebras e alopecia.

Refere também importante redução no ritmo intestinal e urinário.

Nega febre e astenia. Refere hiporexia.

Medicamentos em uso: Glifage XR 500 mg/ dia.

IS: AGI: Refere náuseas e redução importante do ritmo intestinal (ultima dejeção há 10 dias).

Antecedentes pessoais: Nega comorbidades.

Antecedentes  familiares: Morte da mãe por câncer de intestino.

Hábitos de vida: Refere ingestão de uma garrafa e meia de cerveja aos fins de semana. Nega tabagismo e uso de drogas ilícitas. Refere fazer caminhada de 40 min diariamente e alimenta se três vezes ao dia, com base em dieta hipossódica e hipolipídica.

Antecedentes epidemiológicos: Epidemiologia negativa para Chagas e esquistossomose. Calendário vacinal desatualizado.

Exame físico:

IG: Paciente em bom estado geral, anictérico, eupneico, acianótico, edemaciada. PA: 130 x 90 mmHg; FC: 59 bpm; FR 17 ipm.

Pele: presença de heliótropo bilateral.

Aparelho Respiratório: Expansibilidade reduzida, MVBD em ambos HTX, sem RA.

Extremidades: perfundidas +++/IV cacifo positivo bilateralmente.

Neurológico: Pupilas Isocóricas e fotorreagentes, sem alteração em nervos cranianos, sensibilidade e tônus preservados; reflexos +1 globalmente; equilíbrio e coordenação prejudicados devido a fraqueza muscular. Fraqueza muscular difusa, de caráter proximal, e predomínio a esquerda. Força muscular 2/5 em parte proximal de MSE, 3/5 em parte distal de MSE e parte proximal de MSD e 4/5 em parte distal de MSD. Em MMII FM 2/5 em parte proximal e 4/5 em parte distal, sendo incapaz de se levantar mas capaz de deambular com auxilio. Equilíbrio e marcha limitados devido a fraqueza.

Demais exame físico sem achados clínicos significativos.

Exames complementares:

Eletroneuromiografia: Exame neurofisiológico evidenciou padrão miopático difuso.

Laboratoriais

–        29.11.2016: Hb 17 Leuco: 4.400 Plaq: 202.000 glicemia 124 CT 273 TG 263, HDL: 42, LDL: 178 Ur: 39,7 Cr: 0,9 AST: 100 ALT: 71 CK: 2156 K: 5 Na: 4,1 T4l: 0,76 TSH: 3,34.

–        05.12.2016: VHS: 9 mm/h PCR: 19,4 CPK: 1550 Aldolase: 16,9 Anti Jo1 <0,3 Anti RNP: 0,7 FANHep: 2.