Endocrinologia

Caso Clínico: Diabetes Mellitus tipo 2 | Ligas

Caso Clínico: Diabetes Mellitus tipo 2 | Ligas

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LIEMS

15 min há 47 dias

Paciente de 60 anos de idade, apresenta queixas de poliúria, polidipsia, hiperpigmentação na região cervical posterior e infecções urinárias de repetição. Pai faleceu aos 54 anos de idade de Infarto Agudo do Miocárdio (IAM) e mãe tem Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) e Diabetes Mellitus tipo 2 (DM tipo 2). Refere sedentarismo, mas realiza uma dieta balanceada com alimentos nutritivos e pouco gordurosos. Apresenta alguns exames alterados, os quais são citados abaixo.

Identificação do paciente

M.A.C, feminina, 60 anos, parda, professora, católica, natural e procedente de Fortaleza

Queixa principal

Identificou o surgimento de uma “mancha escura ao redor do pescoço” há 3 semanas

História da doença Atual (HDA)

Paciente relata que há cerca de 3 meses começou a apresentar disúria e febre baixa constante durante 3 dias seguidos, o que a fez procurar assistência médica na emergência de um hospital de sua cidade. Refere que lá realizou alguns exames, tendo sido diagnosticada com infecção urinária, de modo que o médico prescreveu ciprofloxacina para o quadro em questão. Entretanto, relata que mesmo após fazer uso adequado da medicação, a infecção urinária reicidivou nos 2 meses seguintes. Além disso, afirma que no último mês vem apresentando um quadro de poliúria e polidipsia. Quando percebeu que essas alterações estavam começando a prejudicar suas atividades diárias e a trazerem um certo desconforto, principalmente a noite, já que estava acordando várias vezes para urinar, começou a observar um sinal importante: a presença de uma área de hiperpigmentação na região cervical posterior. Tal circunstância fez com que se assustasse e procurasse ajuda na unidade básica de saúde do seu bairro. Lá, relata que foi atendida por um médico, o qual não deu muitos detalhes e apenas a encaminhou para o Ambulatório de Endocrinologia do hospital de referência da rede.

Antecedentes pessoais, familiares e sociais

Antecedentes pessoais: Nega doenças crônico degenerativas. Nega alergias. Faz uso de ciprofloxacina quando apresenta os sintomas de infecção urinária.

Antecedentes familiares: Pai faleceu aos 54 anos de Infarto Agudo do Miocárdio (IAM). Mãe tem Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2) e Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS). Irmão faleceu aos 50 anos de câncer de próstata.

Hábitos de vida: Refere sedentarismo, mas realiza uma dieta balanceada, rica em alimentos nutritivos. Nega etilismo, tabagismo e uso de drogas ilícitas.

Exame físico

Antropometria: Peso: 90 Kg; Alt: 1,60; IMC: 35,1; Circunferência Abdominal: 90 cm; Quadril: 92 cm

Geral: Bom estado geral (BEG), afebril, anictérica, acianótica, eupneica, corada, hidratada, sem linfadenomegalias. Apresenta área hipergimentada em região cervical posterior

Exame pulmonar: Murmúrio vesicular audível bilateralmente sem ruídos adventícios

Exame cardíaco: ritmo regular em 2 tempos, sem sopros. FC: 90 bpm PA: 120x80mmHg

Exame neurológico: sem alterações  

Exame ginecológico: sem alterações

Suspeitas diagnósticas

  • Diabetes Mellitus tipo 2
  • Síndrome metabólica
  • Neoplasia maligna

Exames complementares

HbA1C: 7,2% (normal < 5,7%); Glicemia de Jejum: 198mg/dia (normal < 100); Creatinina: 1,2 (ClCr: 49.2 ml/min/1.73 m2- CKD-EPI); Ureia: 40mg/dl (normal: 13-43mg/dL); Colesterol Total: 170 mg/dl  (normal < 190); Triglicerídeos: 130 mg/dl (normal: < 150mg/dl); HDL: 51 mg/dl (normal > 40mg/dl); LDL: 100 mg/dl (normal < 70); Hb: 13,7 (normal: 12-16); Ht: 38% (normal: 35-45%); Leucócitos: 7000 (4000 a 11000); Ac. Urico:3,2 mg/dl (normal: 2,4-5,7); TSH: 1,27 mU/L (normal: 0,4 a 5,8 uUI/ml); T4 livre: 0,98 ng/dl (normal: 0,7-1,8ng/dl); Sumário de Urina (Glicose 2+/4+; Proteina 1+/4+; bactérias ausentes).

Diagnóstico

O que confirma o diagnóstico de diabetes mellitus (DM) é a presença de pelo menos 2 exames laboratoriais alterados ou a presença de glicemia ao acaso > 200mg/dl em paciente sintomático. No caso em questão, a paciente apresenta 2 exames alterados, que seriam a HbA1c maior ou igual a 6,5% e glicemia de jejum maior ou igual a 126g/dl, confirmando o diagnóstico de DM.

Agora existem vários fatores em questão que nos levam a suspeita da etiologia da doença. Inicialmente, devemos levar em consideração que é uma paciente com faixa etária mais elevada (> 45 anos), com obesidade tipo 1 (de acordo com a classificação do IMC), obesidade central (de acordo com a circunferência abdominal, que se encontra superior a 80cm) e sedentária. Esse é um quadro típico de um paciente com DM tipo 2.

Além disso, a paciente em questão apresenta um importante sinal clínico indicador de resistência à insulina, fortalecendo ainda mais a suspeita de DM tipo 2, que seria a acantose nigricans (lesão hiperpigmentada de aspecto aveludado referido em região cervical posterior que provém da estimulação de queratinócitos e fibroblastos na pele pela hiperinsulinemia). Isso pode ser afirmado porque a gênese da DM tipo 2 é basicamente o surgimento de resistência à insulina, o que acaba fazendo com que as células B pancreáticas trabalhem em excesso, até atingir uma exaustão secretória.

Também é muito importante ressaltar que existe uma importante interação entre fatores genéticos e ambientais, de modo que indivíduos geneticamente propensos têm maior chance de desenvolver DM tipo 2 quando expostos a ganho de peso e inatividade física, eventos que acarretam resistência à insulina. A hiperglicemia crônica, juntamente com a dislipidemia, agrava a resistência insulínica e o déficit secretório pelas células B pancreáticas.

Outro fator importante é o fato de que a paciente tem sintomas característicos de descompensação glicêmica, como polidipsia e poliúria. Apesar de ser um quadro menos frequente no tipo 2, ainda assim pode ocorrer. Isso acontece porque o excesso de glicose no sangue acaba sobrecarregando os rins, de forma que eles não conseguem reabsorvê-la completamente, eliminando parte na urina, o que ocasiona a glicosúria. Essa glicose é eliminada junto a uma grande quantidade de água, provocando a poliúria e dando uma sensação de desidratação, o que leva a sede excessiva. 

Outro fator importante é o fato de que a paciente refere apresentar infecções urinárias de repetição, que é algo muito comum nos pacientes que tem um controle glicêmico ruim.

Ademais, vale ressaltar que o diagnóstico dos pacientes com DM2 costuma ser tardio, tendo em vista que esses pacientes passam anos assintomáticos. Em 50% dos casos, a doença só é reconhecida quando já existe alguma lesão de órgão-alvo. Em casos de hiperglicemia crônica, caso não haja uma intervenção precoce, existe um risco aumentado de desenvolvimento de complicações crônicas, como as microvasculares (neuropatia, retinopatia e nefropatia) e as macrovasculares (IAM, AVC, etc).

Discussão do caso de Diabetes Mellitus tipo 2

O que é isso?

O DM tipo 2 é uma doença caracterizada por um estado de hiperglicemia crônica.  O desenvolvimento dessa doença tem relação com a interação entre fatores genéticos e ambientais.

A sua fisiopatologia envolve os seguintes mecanismos:

  • Resistência à insulina: tem relação, principalmente, com polimorfismos genéticos, mas os principais fatores de risco para o seu surgimento, na atualidade, seriam obesidade, alimentação rica em gorduras e sedentarismo. Além disso, os indivíduos que têm valores de circunferência abdominal acima da normalidade apresentam uma quantidade muito elevada de gordura visceral, que é bastante inflamatória, tendo em vista que são produzidas diversas citocinas que diminuem a meia vida dos receptores de insulina, favorecendo o processo descrito.
  • Defeito progressivo na secreção pancreática de insulina: Como ocorre a resistência à insulina, seus níveis podem estar “normais” ou mesmo “altos”, mas mesmo assim insuficientes para manter a homeostase da glicose. Desse modo, o organismo entende que não está sendo produzida insulina suficiente, estimulando cada vez mais sua produção pelas células beta pancreáticas, as quais eventualmente entram em exaustão e não vão mais conseguir produzir insulina nos níveis ideais anteriores

Quais os outros prováveis diagnósticos?

Síndrome metabólica: Os critérios para síndrome metabólica são: presença obrigatória de obesidade central acompanhada de pelo menos 2 dos seguintes fatores: triglicerídeos ≥ 150 ou realização de tratamento para dislipidemia; HDL < 50 nas mulheres; Pressão Arterial Sistólica (PAS) ≥ 130 ou Pressão Arterial Diastólica (PAD) ≥ 85 ou tratamento vigente para hipertensão; glicemia ≥ 100mg/dL ou tratamento vigente para DM tipo 2. A paciente apresenta obesidade central, já que sua circunferência abdominal é > 80, mas apresenta apenas 1 dos critérios adicionais (níveis de glicose elevados), não fechando, então, o diagnóstico de síndrome metabólica.

Neoplasia maligna: a suspeita surge devido à presença de acantose nigricans, que pode se apresentar de forma benigna, que corresponde a resistência à insulina, ou de forma maligna, que está associada a tumores, em que os intra-abdominais são os mais relatados. Entretanto, essa relação com malignidade acontece quando o acometimento é mais extenso, rápido e envolve palma e sola, o que não é o caso. Além disso, a paciente não apresenta nenhuma outra manifestação que sugira uma investigação mais profunda acerca de uma neoplasia, como náuseas, vômito, perda de peso e febre inexplicáveis, entre outros.

Como eu trato?

O tratamento do DM tipo 2 envolve vários fatores:

Automonitorização glicêmica: como a paciente irá iniciar o tratamento, então existe uma recomendação para a realização de testes de glicemia com maior frequência, sendo o ideal 6 testes por dia, em 3 dias na semana, durante 2 semanas. Posteriormente são feitas novas reavaliações do quadro clínico para verificar se a frequência dos testes deve permanecer a mesma ou deve ser modificada. Nesse momento inicial, são feitos testes pré-prandiais (antes do café da manhã, almoço e jantar) e testes pós-prandiais (2h após o café, almoço ou jantar).

Modificações no estilo de vida: dieta e exercício físico

Tratamento medicamentoso de acordo com as classes:

  • Biguanidas: atuam promovendo a inibição da gliconeogênese hepática, aumentam a sensibilidade periférica à insulina e diminuem o turn over de glicose no leito esplâncnico. (Ex: Metformina)
  • Glitazonas: ligam-se ao receptor PPAR-gama, expressos principalmente no tecido adiposo, promovendo aumento da lipogênese no tecido adiposo (aumento benéfico, já que promove um incremento de tecido subcutâneo, não visceral); maior sensibilidade do fígado à insulina e inibição da produção hepática de glicose; aumento da expressão de GLUT-4, provocando aumento da utilização de glicose no músculo esquelético e nos adipócitos. Como um possível efeito adverso é o edema, deve ser evitada em pacientes com Insuficiência Cardíaca Congestiva (ICC) classe III e IV. (Ex: Pioglitazona)
  • Sulfoniureias: estimulam a secreção pancreática de insulina (requerem células funcionantes), promovem a diminuição da produção hepática de glicose e aumento da sua utilização periférica (Ex: Gliclazida, Glibenclamida)
  • Glinidas: aumentam a secreção de insulina, semelhante as sulfoniureias, mas são rapidamente absorvidas e eliminadas, sendo seu uso mais eficaz sobre a glicemia pós prandial (Ex: Repaglinida, Nateglinida)
  • Inibidores da alfa-glicosidade: promovem retardo na absorção e digestão dos carboidratos complexos pelo intestino delgado, postergando a passagem da glicose para o sangue. É mais eficiente no controle da glicemia pós prandial (Ex: Acarbose)
  • Análogos de GLP-1: aumentam a secreção e sensibilidade à insulina, aumentam a saciedade, diminuem a secreção de glucagon, a produção hepática de glicose e promovem retardo do esvaziamento gástrico. (Ex: Liraglutida)
  • Inibidores da DDP-4: aumentam a secreção de insulina e diminuem a secreção de glucagon. Não induzem hipoglicemia, são bem tolerados e diversos estudos correlacionam o seu uso com a diminuição da ocorrência de eventos cardiovasculares em diabéticos. (Ex: Vidagliptina, Sitagliptina)
  • Amilinomiméticos: reduzem a secreção do glucagon, aumentam a saciendade e lentificam o esvaziamento gástrico. (Ex: Pranlintida)
  • Inibidores do SGLT-2: inibem um transportador específico no túbulo proximal dos rins, inibindo a reabsorção renal de glicose, de modo que ocorre o aumento da sua eliminação através da urina. (Ex: Dapaglifozina, Canaglifozina)
  • Insulinoterapia

O que não posso deixar de fazer?

O rastreamento de nefropatia, retinopatia e neuropatia diabética, no caso do DM tipo 2, devem ser feitos na ocasião do diagnóstico, pois, como falado anteriormente, se o diagnóstico for tardio, algumas dessas complicações já podem ter sido estabelecidas.

Como é o prognóstico?

O DM tipo 2 é uma doença que pode ser controlada, apesar de não ter cura. Quando esse controle de fato ocorre, com o uso adequado das medicações e modificação efetiva dos hábitos de vida, o prognóstico é muito bom, de forma que essas pessoas, a longo prazo, apresentam uma boa qualidade de vida. Entretanto, caso a doença não seja controlada, seja diagnosticada muito tardiamente ou a adesão ao tratamento não ocorrer, o prognóstico é muito ruim, tendo em vista que esses pacientes vêm a apresentar as complicações crônicas decorrentes do estado de hiperglicemia crônica, com retinopatia, nefropatia, neuropatia, IAM, AVC, podendo, inclusive, evoluir para óbito.

Conclusão

Após diagnosticar a paciente com DM tipo 2, foram realizados os exames de rastreio para as complicações crônicas da doença, como exame sumário de urina, encaminhamento para oftalmologista para realização de exame de fundo de olho, por exemplo. Vale ressaltar que todos os exames da paciente tiveram resultados satisfatórios, demonstrando que não existe nenhuma complicação crônica consolidada.

Além disso, logo após o diagnóstico, foi definido o tratamento da paciente em questão. De acordo com o Guideline da Sociedade Brasileira de Diabetes, pacientes que apresentam manifestações leves, HbA1c < 7,5%, glicemia < 200mg/dL com sintomas leves ou ausentes e sem a presença de outras comorbidades, como ocorre no caso apresentado, está indicada a realização de modificações no estilo de vida (com ênfase em uma alimentação saudável e à prática regular de exercícios físicos) e uso de metformina em monoterapia. Vale ressaltar que a metformina deve ser sempre administrada com alimentos, para reduzir os efeitos colaterais gastrointestinais. Normalmente, inicia-se com doses de 500 a 850mg/dia e, se necessário, podem ser feitos ajustes até um controle adequado da glicemia ou até atingir a dose máxima recomendada (2550mg/dia).

Além disso, a metformina apresente uma considerável importância para o caso, tendo em vista que diversos estudos já demonstraram que essa droga diminui a incidência significativa de complicações macrovasculares (AVE, IAM, morte cardíaca) em pacientes obesos. Ademais, contribui com um pequeno efeito anorexígeno, podendo evitar o ganho de peso, e também com a redução dos triglicerídeos. Portanto, podemos perceber que tais efeitos adicionais seriam extremamente importantes para a paciente em questão, tendo em vista que ela apresenta obesidade grau 1 e risco cardiovascular elevado.

Ademais, com o tratamento estabelecido, o primeiro retorno deve ser marcado entre 1 a 3 meses, dependendo das condições clínicas e laboratoriais do paciente.

A verificação da resposta da paciente ao tratamento pode ser observada através da monitorização e avaliação das metas glicêmicas, as quais são: glicemia de jejum e pré prandial < 100mg/dl (níveis toleráveis: < 130mg/dl), glicemia pós prandial < 160mg/dl (níveis toleráveis < 180mg/dl), HbA1c entre 7,5 e 8,5%, já que a paciente em questão é idosa.

Orientadores e revisores:

Liga: Liga de Endocrinologia e Metabologia de Sobral (LIEMS) – @liemsufc

Autora: Fernanda Arraes

Revisor(a): Andressa Maria Guedes Lemos

Orientador(a): Roberto Capote Jr.

O texto acima é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto

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Referências

Sales, P., Halpern, A. and Cercato, C., 2016. O essencial em endocrinologia. São Paulo: Grupo Gen – Editora Roca Ltda.

Vilar, L., 2016. Endocrinologia clínica (6a. ed.). Rio de Janeiro: Grupo Gen – Guanabara Koogan.

Diretrizes Sociedade Brasileira de Diabetes. Disponível em: https://www.diabetes.org.br/profissionais/images/DIRETRIZES-COMPLETA-2019-2020.pdf. Acesso em: 10  mar.  2021.

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