Identificação: A.M.L, sexo masculino, 24 anos, pardo, lojista, natural e procedente de Feira de Santana, Bahia.
Queixa principal: Vômito e diarreia há 4 horas.
História da doença atual (HDA): Paciente relata que vinha bem quando há 4 horas iniciou quadro de dor abdominal tipo cólica de intensidade 7/10, acompanhada de náuseas. Relata 4 dejeções aquosas, volumosas, com restos alimentares, sem presença de muco, pus ou sangue. Refere também um episódio de êmese, sem restos alimentares ou sangue. Nega febre. Nega uso de medicamentos para melhora do quadro. Nega uso recente de antibióticos. Nega viagens recentes. Refere que frequentou uma festa de aniversário há mais ou menos 6 horas e consumiu 2 porções de cachorro quente junto com sua esposa, que apresenta quadro clínico semelhante. No momento, não consegue fazer reposição oral de líquidos por conta da dor abdominal.
Antecedentes pessoais, familiares e sociais: Nega doenças prévias e alergias. Relata que os pais são hipertensos e diabéticos. Reside com esposa e filho em casa de 4 cômodos, com água encanada e rede de esgoto.
Exame físico: Ao exame físico paciente apresentava-se em regular estado geral, lúcido e orientado em tempo e espaço. Anictérico, acianótico e afebril (36,8). Desidratado ++/4. Eupneico (18 rpm), normocardico (98 bpm), TA 110×80 mmHg, TEC de 4 segundos. Pulsos radiais simétricos, sincrônicos e com baixa amplitude. Assume posição antálgica, curvando-se e com as mãos protegendo o abdome.
À ausculta pulmonar, murmúrio vesicular universalmente audível sem ruídos adventícios.
À ausculta cardíaca, ritmo cardíaco regular em 2 tempos com bulhas normofonéticas 2T; ausência de sopros ou extrassístoles.
Abdome se encontra semigloboso, sem lesões de pele, cicatrizes, circulação colateral ou herniações. Pulsações arteriais e peristalse não identificáveis à inspeção. À ausculta, peristalse presente nos quatro quadrantes, turbulenta, e ausência de sopros em focos arteriais abdominais. Hepatimetria medindo cerca de 10 cm (lobo direito). Espaço de Traube livre. Ausência de hipertimpanismo difuso ou macicez em flancos. Dor difusa à palpação superficial, porém sem sinais de irritação peritoneal. Ausência de massas ou visceromegalias palpáveis.
Suspeitas diagnósticas:
- Dejeções aquosas + Dor abdominal + Êmese + Náuseas
- Diarreia aguda por intoxicação alimentar causada pelo Staphylococcus aureus ?
- Gastroenterite infecciosa ?
Exames complementares: Neste caso, a avaliação clínica é suficiente para definição diagnóstica do quadro. Entretanto, como o paciente apresenta sinais de desidratação, faz-se necessário a avaliação do hemograma e da função renal.
No eritrograma, foi encontrado os seguintes resultados: eritrócitos (3,9 milhões/mm3); Hb (12,6 g/dL); Ht (39,2%); HCM (31,7 pg); VCM (85 fL); CHCM (32,1 g/dL); RDW (13,9%); hemácias com morfologia normal.
No leucograma, encontra-se: leucocitos totais (7.900 mm3); neutrófilos (4.820 mm3 / 61%); eosinófilos (370 mm3 / 4,7%); basófilos (40 mm3 / 0,5%); linfocitos (1.670 mm3 / 21,1%); monocitos (1.000 mm3 / 12,7%); sem atipias.
No plaquetograma: total de plaquetas (210.000/mm3) e volume plaquetário médio (11,2 fL) Para a avaliação da função renal, obteve-se Uréia (38 mg/dL) e Creatinina (0,94 mg/dL).
Diagnóstico: Paciente com quadro de diarreia aguda, manifestada como quadro de instalação súbita sugestiva de intoxicação alimentar resultante de ingestão de alimento contaminado. A suspeita diagnóstica de gastroenterite infecciosa é praticamente afastada pelo fato da esposa está com o mesmo quadro clínico. O intervalo relativamente curto, inferior a 6h, entre a ingestão do alimento suspeito e o início dos sintomas leva a suspeição de intoxicação pela toxina pré-formada por Staphylococcus aureus.
O tratamento inclui reposição hidroeletrolítica VO e sintomáticos, mas, como o paciente em questão apresenta-se com desidratação (++/4) e não consegue fazer a reposição por via oral, faz-se necessário hidratação IV com solução isotônica contendo glicose e eletrólitos. Em geral, a diarreia é autolimitada e cessa dentro de algumas horas, não necessitando de antibioticoterapia. Essa conduta só será necessária se o paciente evoluir com piora do quadro e leucocitose após 3 a 4 dias.
Discussão do caso
1. Qual a diferença entre diarreia e disenteria?
Diarreia consiste em alteração do hábito intestinal por diminuição de consistência das fezes e aumento da frequência e do volume das evacuações.
Já a disenteria, além do aumento do volume e da frequência das evacuações, é marcada pela presença de produtos patológicos nas fezes, como sangue, muco ou pus, o que revela uma inflamação no intestino.
2. Como diferenciar uma diarreia de origem alta para uma de origem baixa?
A importância dessa classificação está na diferenciação de causas mais frequentes em cada local, dirigindo melhor conduta médica investigativa e terapêutica iniciais.
A diarreia alta envolve o intestino delgado e caracteriza-se por ser volumosa, com restos alimentares, baixo número de evacuações, ausência de muco e pus e com episódios de náuseas sendo mais frequentes.
Já a diarreia baixa está relacionada ao intestino grosso e as dejeções são pouco volumosas, mas o número de evacuações é alto. Além disso, os episódios de náuseas são mais raros e muco e pus podem ocorrer (padrão inflamatório).
3. Por que é importante saber se paciente consumiu alimentos de preparo desconhecido, ou fez uso de antibiótico ou viajou recentemente?
Essas perguntas nos auxiliam a encontrar o provável agente etiológico que causou o quadro.
A ingestão de alimentos submetidos à cocção inadequada ou mal refrigerados, nos aproxima de Staphylococcus aureus, pois esse é um meio favorável para sua proliferação e sua rápida produção de toxinas. Já o consumo de produtos lácteos não pasteurizados ou de carne/peixe mal cozinhados nos aproxima mais de gastroenterites por Salmonella ou Campylobacter.
Com o paciente tendo realizado antibioticoterapia recente precisamos pensar em infecção por Clostridium difficile, bactéria que pode colonizar o trato intestinal após sua flora ter sido alterada pelo uso do antibiótico, levando a um quadro de colite pseudomembranosa, onde os sintomas diarreicos irão aparecer de 5 a 10 dias após o início do tratamento.
Já a informação sobre viagens recentes nos dá dados epidemiológicos para localizar possíveis áreas endêmicas que o paciente possa ter visitado e potencialmente se contaminado, como, por exemplo, áreas endêmicas de amebíase.
4. Quais são os sinais de alerta em um quadro de diarreia aguda?
Precisamos estar atentos à idade do paciente (>70 anos); imunodeficiência; presença de sangue, muco ou pus nas fezes; e a sinais de desidratação, como pele e mucosas secas, hipotensão e taquicardia.
Deve-se estar alerta especialmente em pacientes com mais de 70 anos, pois a desidratação pode causar insuficiência renal; a hipotensão arterial pode levar a IAM, AVE ou isquemia mesentérica; e a perda de eletrólitos nas dejeções pode levar a hipopotassemia, podendo provocar arritmias cardíacas, e hiponatremia, podendo levar a alterações cognitivas e convulsões.
Em pacientes imunocomprometidos, considerar a possibilidade de infecções oportunistas.
5. Quando pedir exame de fezes em um quadro de diarreia?
A detecção dos leucócitos fecais é um teste pouco sensível e pouco específico, pedido para avaliar a necessidade do bacteriológico. Geralmente esses exames são indicados para os imunodeprimidos, os que têm comorbidades relevantes no quadro atual, na doença severa, diarreia sanguinolenta e na DII.
A pesquisa de ovos e parasitas nas fezes apresenta uma baixa relação custo benefício, e está indicada para pacientes que fizeram viagens recentes a regiões endêmicas, crianças que frequentam creche, e pacientes com diarreia sanguinolenta com poucos ou nenhum leucócitos fecais.
Autores e revisores
Autor: Andressa Oliveira Rosa Freitas e Lara Oliveira Carvalho
Revisor: Andressa Oliveira Rosa Freitas e Lara Oliveira Carvalho
Orientador: Dra. Conceição Galvão
Liga: Liga Acadêmica de Gastroenterologia e Hepatologia da Unifacs (LAGHU-BA)
O texto acima é de total responsabilidade do(s) autor(es) e não representa a visão da sanar sobre o assunto.
Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.
Novidade: temos colunas sendo produzidas por Experts da Sanar, médicos conceituados em suas áreas de atuação e coordenadores da Sanar Pós.
Referências
RENATO, D. Gastroenterologia Essencial. 2. ed. Rio de Janeiro (RJ): Editora Guanabara Koogan, 2001.
Sociedade Portuguesa de Gastroenterologia. Diarreia: Avaliação e tratamento. Normas de orientação clínica.
