Carreira em Medicina

Caso Clínico: Distócia | Ligas

Caso Clínico: Distócia | Ligas

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Área: Ginecologia e Obstetrícia

Autores: Raquel Bonicenha

Revisor(a): Vívian Aparecida Andrade Pinto

Orientador(a): Paulo Alves Bezerra Morais

Liga: SIMULI- Liga Acadêmica de Simulação Realística do Espírito Santo

Apresentação do caso clínico

A.G.S., feminino, 23 anos, solteira, estudante, G1P0A0, IG 38,2 semanas, comparece à maternidade municipal queixando-se de dor em baixo ventre e perda de liquido claro de grande volume há duas horas. Não refere outros sintomas. Relata diagnostico de diabetes gestacional. Nega outras comorbidades ou alergias. Refere uso de sulfato ferroso diariamente. Não faz uso de outras medicações. Nega outras intercorrências durante a gestação.

Ao exame físico:

Bom estado geral, lúcida e orientada em tempo e espaço, acianótica, anictérica, hidratada, afebril (36,7°C), normotensa (110X 70 mmHg). FR: 19 irpm. FC: 86 bpm.

Movimentação fetal presente. Batimentos cardiofetais (BCF): 144 bpm.

Altura de fundo de útero: 34 cm

Realizado a manobra de Leopoldi: feto em posição longitudinal, dorso à esquerda, cefálico.

Metrossístoles presentes (duas contrações com duração de 40 segundos em intervalo de 10 minutos).

Ao toque vaginal: colo uterino dilatado em 4 cm e 50% apagado.

Condução do caso:

A paciente foi admitida e internada na maternidade.

O parto foi conduzido por via vaginal. Durante a sua realização houve difícil extração do feto, com dificuldade no desprendimento dos ombros, logo diagnosticado Distócia de ombro.

Diante do diagnostico, o obstetra solicitou a ajuda de outro médico obstetra para a condução do caso, em seguida foi realizado a manobra de McRoberts associada à compressão suprapúbica. Diante da associação das duas manobras efetivou-se a extração do recém-nascido, vivo, pesando 4.540g. Membro superior direito do recém-nascido apresentou equimoses e diminuição da mobilidade espontânea e força (Paralisia de Erb-Duchenne).

Realizada a dequitação e revisão da cavidade uterina sem evidência de restos placentários. Presença de laceração vaginal.

Administrada ocitocina profilática.

Questões para orientar a discussão           

  1. O que é distócia de ombros?
  2. Quais são os fatores de risco para distocia de ombro?
  3. Como deve ser a conduta diante de um caso de distócia de ombro?
  4. Quais as complicações maternas associadas à distócia de ombro?
  5. Quais as complicações fetais associadas à distócia de ombro?

Respostas

  1. É definida como a dificuldade na liberação dos ombros fetais durante o parto vaginal de feto em apresentação cefálica. Ocorre quando o ombro anterior ou, menos frequentemente, o ombro posterior do feto se impactam na sínfi­se púbica ou no promontório sacral materno.
  • A distócia de ombro é considerada um evento imprevisível, porém existe associação com o peso fetal. Associa-se especialmente a diabetes materna devido à macrossomia fetal existente. Além disso, são fatores de risco o pós-datismo, multiparidade, idade materna, obesidade materna, historia de distócia de ombro em gravidez anterior, descida fetal demorada e segundo estágio do parto prolongado.
  • Deve ser realizado o protocolo ALEERTA, orientado pelo ALSO (Advanced Life Support of Obstetrics):

1) Chamar ajuda. Avisar a parturiente. Anestesistas a postos.

1) Manobra de McRoberts – abdução e hiperflexão das coxas

2) Pressão suprapúbica externa(manobra de Rubin I)

3)Considerar episiotomia

4) Remover o braço posterior “Jacquemier”: introdução da mão do obstetra profundamente na vagina e retirada do braço fetal posterior, diminuindo o diâmetro impactado.

3) Manobras rotacionais:

Manobra de Woods (saca-rolha): consiste na pressão na face anterior (sobre a clavícula) do ombro posterior fetal com o auxílio de dois dedos, com o intuito de rodá-lo 180°.

Manobra de Rubin II: introdução dos dedos de uma das mãos na vagina, atrás do ombro anterior do feto, e empurrando o ombro em direção do tórax do feto.

Manobra de Woods reversa: os dedos são colocados sobre o ombro posterior, por trás, e o objetivo é girar o feto na direção oposta à da manobra convencional de Woods.

4) Alterar a posição – Manobra de Gaskin: posicionar a paciente de joelhos, com as mãos apoiadas (posição de quatro) e tentar realizar o desprendimento dos ombros na ordem inversa; iniciando-se pelo ombro posterior, que agora está posicionado anteriormente, e a seguir, o anterior, agora posicionado posteriormente.

Diante da ineficiência das manobras acima, pode ser utilizado os últimos recursos emergenciais como a clidotomia(fratura da clavícula anterior), sinfisiotomia e Manobra de Zavaneli (reintroduzir a cabeça fetal na pelve materna até as espinhas isquiáticas para a resolução da gestação por via alta).

  • As complicações maternas associadas à distocia de ombro envolvem lacerações do trato genital inferior, lesões retoanais, hemorragias pós-parto.
  • As complicações fetais associadas à distocia de ombo são: fraturas de ossos, lesões de plexo braquial (paralisia de Erb- Duchenne) e hipóxia fetal.