Área: Emergências Clínicas / Doenças infecciosas e
parasitárias/ Gastroenterologia
Autores: Anna Luiza
Brito Franceschini, Juliana Késia Araújo da Fonseca, Mateus Ferreira da Cunha.
Revisor(a): Fernanda Ribeiro de Lima Alves
Guilherme
Orientador(a): Jule R.O.G Santos
Liga: Liga de
Emergências médicas do DF (LEM-DF)
Apresentação do caso clínico
Paciente do sexo
feminino, 53 anos, parda, dona de casa, casada, procedente e residente de Serra
Dourada-BA, foi levada pela filha ao Pronto-socorro alegando episódio de
convulsão associada a vômito volumoso há 1 hora. Há 2 meses relata náuseas e
empachamento pós-prandial e perda ponderal de 10Kg motivada por inapetência.
Refere há 1 mês dor abdominal, transitória, difusa, em cólica, intensa, sem
irradiação, sem fatores de melhora, que evoluiu com piora. Há 2 semanas refere
acolia com fezes endurecidas. Relata ainda colúria e poliúria. Há 10 dias
refere icterícia progressiva, mais intensa nas mucosas, associada a prurido. A
filha relata que a mãe apresentou episódios de irritabilidade excessiva e
episódios de amnésia na última semana. Há 1 hora apresentou episódio de perda
de consciência associada a rigidez mandibular, bruxismo e vômito volumoso com
presença de alimentos. Nega hematêmese, febre, dispneia, melena. Etilista há 34
anos refere consumo frequente e em grande quantidade de álcool. Alega banhos de
rio em região endêmica de esquistossomose em Tabocas-BA. Refere HAS
diagnosticada há 7 meses e subtratada. Diabética há 20 anos. Mãe falecida por
problemas hepáticos.
Ao exame físico, a
paciente encontrava-se em regular estado geral, idade aparente incompatível com
a referida, letárgica e desorientada em tempo e espaço, afebril (36,7ºC),
acianótica, hipocorada +1/+4, ictérica +2/+4, hidratada, xerose +/+4,
normopneica (frequência respiratória = 18 irpm), normocárdica (frequência
cardíaca = 77 bpm) e hipertensa (146 x 96 mmHg). Saturando 96% ao ar ambiente.
Presença de lesões eritemato-papulosas difusas no tórax. Edema em MMII sem sinais
flogísticos, sinal de Godet positivo +2/+4. Tórax emagrecido em formato de
sino, aparelho respiratório com murmúrio vesicular presente, sem ruídos
adventícios. Aparelho cardiovascular, RCR, em 2T, bulhas normofonéticas,
ausência de sopros. Abdome em ventre de batráquio, ruídos hidroaéreos
diminuídos, submacicez nos flancos, fossa ilíaca direita, fossa ilíaca esquerda
e hipogástrio. Espaço de traube maciço à percussão. Semicírculo de Skoda
positivo, Macicez móvel positivo. Presença de dor difusa à palpação, mais
intensa em HD, HE e flanco esquerdo. Fígado palpável a 7cm RCD. Baço palpável a
15 cm RCE. Ausência de tumorações. Presença de Flapping.
A paciente foi
internada e foram realizados exames laboratoriais e de imagem para investigação
do quadro de insuficiência hepática e sua possível etiologia para realização de
tratamento adequado. Os exames solicitados foram: hemograma completo,
plaquetas, ALT, AST, Albumina sérica, coagulograma, amônia sérica, bilirrubinas
totais e frações. IgM e IgG anti-HAV, sorologia para hepatites B e C. Exame
parasitológico de fezes. Teste rápido para esquistossomose pela urina.
Ultrassonografia de abdome.
Os exames indicaram
linfocitose, plaquetopenia, ALT e AST aumentadas, hipoalbuminemia, TTpa
aumentado, amônia sérica aumentada, BD e BI aumentadas. IgM e IgG anti-HAV não
reagentes. Sorologia para hepatites B e C negativas. Exame parasitológico de
fezes negativo. Teste rápido para esquistossomose positivo. A ultrassonografia
apontou hepatoesplenomegalia importante, pontos de fibrose hepática com
espessamento periportal e sinais de hipertensão portal. Presença de líquido
livre em espaço peri hepático.
Durante o processo
diagnóstico evoluiu com queda do estado geral ficando em coma por 8 dias. A
paciente recebeu diagnóstico de Esquistossomose hepatoesplênica descompensada
cursando com Encefalopatia Hepática. Diante do tratamento adequado, apresentou
boa evolução, mas com danos hepáticos irreversíveis sendo analisada a
necessidade de transplante hepático.
Questões para orientar a discussão
- Como
a esquistossomose pode gerar um quadro de encefalopatia? - Quais
os possíveis diagnósticos diferenciais para o caso apresentado? - Quais
são as medidas de controle para a doença? - Quais
outras complicações a paciente pode apresentar? - Qual
o tratamento da patologia em questão?
Respostas
1) Sabe-se que um dos eventos
patogênicos da esquistossomose é a formação do granuloma hepático e a fibrose
hepática periportal. O granuloma explica a manifestação da doença, acentuando a
hipertensão portal, a forma pseudotumoral, a neurológica e a vásculo-pulmonar.
Em uma situação normal as bactérias entéricas transformam as proteínas em
amônia que são absorvidas pelos vasos entéricos. Como o fígado está incapaz de
eliminar a amônia, devido ao acometimento da função renal, observa-se uma
elevação de sua taxa, provocando encefalopatias.
2) Os diagnósticos diferenciais para
Esquistossomose crônica podem ser: cirrose hepática, colangite,
coledocolitíase, etilismo crônico, cirrose biliar primária, tumor hepático,
tumor de vias biliares, pancreatite biliar (por conta do álcool), tumor de
cabeça de pâncreas, além de outras doenças do aparelho digestivo, que cursam
com hepatoesplenomegalia, como calazar, leucemia, linfomas, hepatoma,
salmonelose prolongada, forma hiperreativa da malária. Além disso, outras
parasitoses intestinais podem cursar com sintomatologia semelhante.
3) As medidas de controle incluem a
quimioterapia de portadores, o controle do hospedeiro intermediário, a redução da contaminação da água
ou do contato com a água contaminada, modificação das condições de vida das
populações expostas por meio de saneamento básico e educação em saúde, com
medidas básicas de higiene.
4) Como possíveis complicações, pode-se
anexar o quadro de fibrose hepática, hipertensão portal, insuficiência hepática
severa, hemorragia digestiva, cor pulmonale, glomerulonefrite, síndrome
hepatorrenal, falência de múltiplos órgãos, distúrbio metabólico e do
equilíbrio ácido básico, além de hipoproteinemia e anasarca. Ademais, podem
ocorrer associações com infecções bacterianas, como salmonelas, estafilococos e
virais, como hepatites B e C. Pode haver comprometimento do sistema nervoso
central e de outros órgãos secundários ao depósito ectópico de ovos.
5) O medicamento de escolha para
erradicação do parasita é o Praziquantel, que possui atividade anti-helmíntica.
A Organização Mundial de Saúde preconiza uma dose única de 40 mg/kg de peso
para pacientes de todas as idades e para todas as espécies de Schistosoma, com
reforço após 2 a 4 semanas, pois o medicamento não atinge as formas imaturas do
parasita. No Brasil, atualmente o tratamento é realizado com uma dose única de
Praziquantel 600mg, via oral, sendo 50 mg/kg de peso para adultos e 60 mg/kg de
peso em crianças. A segunda escolha no Brasil é a Oxamniquina. Além disso, para
encefalopatia hepática, visando reduzir a quantidade de amônia e toxinas
bacterianas que chega ao encéfalo, recomenda-se suplementação de aminoácidos de
cadeia ramificada, lactulose e antibioticoterapia com uso de neomicina, tendo
como segunda opção metronidazol.
