Urgência e Emergência

CASO CLÍNICO | Hipernatremia na emergência

CASO CLÍNICO | Hipernatremia na emergência

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Paciente masculino, 82 anos, negro, natural e procedente de Salvador, casado, 3 filhos, aposentado.    

QP: Diarréia há 3 dias.

HMA: Paciente de 82 anos com história de tabagismo e hipertensão arterial. Ele relata ter iniciado há três dias com intolerância digestiva, vômitos e diarréia aquosa. Nas últimas 24 horas, defecou seis vezes e, de acordo com sua família, apresentou uma tendência a dormir e desorientado no tempo e espaço. No momento da admissão, o paciente apresenta-se sonolento, oligúrico (30 ml / 2 horas), obedece às ordens e tem secura das  mucosas.

Exame físico :

PA:  90/60 mmHg;  FC 110 bpm;                 

Sonolento, desorientado em tempo e espaço, normocorado, hidratado, eupneico, afebril.

Aparelho cardiovascular: ictus cordis não visível, Bulhas rítmicas, normofonéticas, em dois tempos, sem sopros.

Aparelho respiratório: Som claro pulmonar, Murmúrios vesiculares bem distribuídos, sem ruídos adventícios.

Aparelho digestório: Abdome globoso, cicatriz umbilical protusa, sem circulação colateral, ruídos hidroaéreos aumentados, areas de timpanismo, sem dor a palpação superficial e profunda, hepatimetria normal e espaço de traube livre.

Extremidades: Bem perfundidas, sem edemas, pulsos cheios e simétricos nos 4 membros,

Exames Complementares

Hemoglobina: 14,0 (Ref: 13 a 17 g/dL)          

Hematócrito: 44,0 (Ref: 38 a 50%)

Leucócitos: 8.000/ mm3 (Ref: 4.500 a 11.000/mm3)

Neutrófilos: 60 % (Ref: 36 a 66%)

Bastões: 0% (Ref: 0 a 4%)

Plaquetas: 350 mil/mm3 (150.000 a 400.000/ mm3)

Glicose: 100 mg/dL (Ref: 3,5 a 4,5mEq/L

Ureia: 20 mg/dL (Ref: 15 a 38 mg/dL)

Creatinina: 1,8 mg / dl (Ref: 0,5 a 1,2 mg/dL)

Sódio: 155 mEq/L (Ref: 135 a 145mEq/L)  

Potássio: 4,6 mEq / L (Ref: 3,5 a 45 mEq/L)

Cloreto: 88 mEq/L (Ref: 96 a 109mEq/L)

Cálcio: 1,2 mEq/L (Ref: 1,1 a 1,3mEq/L)

Magnésio: 0,9 mEq/L (Ref:  0,7 a 1,1mEq/L)    

Glicemia capilar: 115 mg/dL

PONTOS DE DISCUSSÃO:


Quais as principais causas de hipernatremia?

 Quando suspeitar de hipernatremia?

Quando deve ser feito o tratamento?
           
Discussão:

               A osmolalidade plasmática calculada é de 337 mOsm / kg; Neste caso, é possível diagnosticar o paciente com uma síndrome hiperosmolar devido a hipernatremia.

                A hipernatremia é definida, quando o sódio plasmático ultrapassa 145 mEq/I. A concentração sérica de sódio e, consequentemente, a osmolalidade sérica são controladas pela homeostase da água, a qual é mediada pela sede, pela vasopressina e pelos rins. Qualquer desequilíbrio, no balanço de água, manifesta-se como uma anormalidade da concentração sérica de sódio: hipernatremia ou hiponatremia. É menos frequente do que a hiponatremia, e mais comum em pacientes muito jovens, muito velhos, e doentes, que não têm condição de ingerir líquido em resposta ao aumento de osmolalidade, o que provoca sede, devido a sua incapacidade física. Como o sódio funciona como soluto impermeável, do ponto de vista funcional, ele contribui para a tonicidade, e induz o movimento de água através das membranas celulares.  Acredita-se que tenha uma frequência de 0,2% nas admissões hospitalares, chegando a 6% nos pacientes de unidade de terapia intensiva (UTI).

Quadro clínico:

       A hipernatremia pode ser sintomática e levar a sinais e sintomas clínicos.

Disfunção do SNC: É consequente à desidratação celular, com contração das células cerebrais, o que pode levar à laceração, hemorragia subaracnóide e subcortical, e trombose dos seios venosos. Esses sintomas podem ser seguidos de espasmos musculares, hiperreflexia, tremores, ataxia. A hipernatremia aguda é mais grave do que a crônica, e a evolução mais benigna, nos casos crônicos, deve-se à formação de osmóis ideogênicos, osmoticamente ativos para restauração de água intracelular. A gravidade dos sintomas cabíveis depende da idade, e é maior em pacientes muito jovens ou muito velhos.

Sintomas mais precoces Sintomas tardios
Letargia Convulsões
Astenia Coma
Irritabilidade  

Deve-se suspeitar de hipernatremia em qualquer paciente com alteração do estado mental e história sugestiva de déficit de água e aporte excessivo de sódio, embora muitas vezes a hipernatremia seja um achado de uma mensuração sanguínea de eletrólitos. Para o diagnóstico geralmente basta apenas a história clínica. Pode ser corretamente estabelecido pela avaliação do eixo hipotálamo hipófise-rim, através da medição da osmolaridade urinária.

Classificação:

1) Perdas insensíveis: pela pele e pela respiração.

 2) Diabetes insipidus: após trauma, provocado por tumores, cistos, histiocitose, tuberculose, sarcoidose, idiopático, provocado por aneurismas, meningite, encefalite, síndrome de Guillain-Barré, e transitório, provocado por ingestão de etanol.

3) Diabetes insipidus nefrogênico

 • Doença renal (doença cística medular, por exemplo)

• Hipercalcemia ou hipocalemia.

 • Drogas: lítio, demeclociclina, foscarnet, metoxiflurano, anfotericina B.

Perda de líquidos hipotônicos

1) Causas renais: diuréticos de alça, diurese osmótica (glicose, uréia, manitol), diurese pós desobstrução, fase diurética da necrose tubular aguda.

 2) Causas gastrointestinais: vômitos, drenagem nasogástrica, fístulas enterocutâneas, diarréia, uso de agentes catárticos, como, por exemplo, a lactulose

 3) Causas cutâneas: queimaduras, sudorese excessiva Ganho de sódio hipertônico Infusão de bicarbonato de sódio, ingestão de cloreto de sódio, ingestão da água do mar, enemas de salina hipertônica, infusão de soluções hipertônicas de sódio, diálise hipertônica, hiperaldosteronismo primário e síndrome de Cushing (reabsorção intensa de sódio pelos túbulos).

Tratamento

O tratamento de emergência deve ser feito para os casos nos quais o sódio sérico está entre 158 e 160 mEq/L e, sobretudo, quando os pacientes estejam sintomáticos. A taxa exata de diminuição da hipernatremia ainda não está bem determinada. O risco de edema cerebral durante a correção parece estar associado a ações como grande expansão volêmica inicial com solução isotônica, ritmo de administração de volume muito rápido, hipernatremia severa no início do tratamento (167 mEq/L e uma taxa de correção de 1 mEq/h versus 0,5 mEq/h) de concentração sérica de sódio. A escolha do fluido inicial não parece interferir na ocorrência de complicações neurológicas. A hidratação deve ser limitada em 6,8 mL/kg/h e a correção não maior que 0,05 mEq/h.

Fórmula para auxiliar na hipernatremia:

Objetivos de aprendizado:

  • Identificar sintomas de hipernatremia
  • Como agir diante de um paciente com Hipernatremia
  • Identificar as principais causas que podem levar a hipercalemia
  • Fórmula para corrigir hipernatremia