Cardiologia

Caso Clínico: Insuficiência Cardíaca | Ligas

Caso Clínico: Insuficiência Cardíaca | Ligas

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LBE Liga Baiana de Emergências

12 minhá 10 dias

B.D.T., 56 anos, sexo masculino deu entrada no ambulatório com queixa de falta de ar há 1 ano, com piora há 1 mês. Paciente refere dispneia aos grandes esforços, evoluindo para aos médios esforços e, há 1 mês, ao repouso. Em associação, relata que não tolera o decúbito dorsal e tosse seca há 4 meses, principalmente à noite e ao deitar-se.

Identificação do paciente

B.D.T., 56 anos, sexo masculino, negro, casado, natural e procedente de Cruz das Almas, trabalha na construção civil, católico.  Informante: Paciente   Grau de informação: Bom.

Queixa principal

Falta de ar há 1 ano, com piora há 1 mês.

História da doença Atual (HDA)

O paciente refere que, há 1 ano, começou a cursar com dispneia aos grandes esforços. Tal sintoma se acentuou ao longo dos meses, passando a ocorrer aos médios esforços com dificuldades para subir as escadas de casa e, há 1 mês, ao repouso. Comenta, ainda, que não tolera o decúbito dorsal, e que “permanece na posição sentada para conseguir respirar” (sic), sentindo piora considerável da dispneia quando se deita. Associadamente, refere surgimento e piora gradativa de tosse seca há 4 meses, a qual se acentua no final da tarde e noite.

Interrogatório Sistemático

Geral: Refere perda ponderal de aproximadamente 06 kg, associada a redução do apetite nos últimos 06 meses. Nega febre, sudorese, astenia, mal-estar ou disgeusia.

Cabeça/pescoço: nega cefaleia, otalgia, aftas orais ou outras queixas.

Aparelho Respiratório: Refere tosse seca há 04 meses, principalmente à noite e ao deitar e dispneia ao repouso. Nega rinorreia ou anosmia, sibilância e dor ventilatório-dependente.

Aparelho Cardiovascular: Vide HMA.

Aparelho Gastrointestinal: Refere distensão abdominal. Relata ritmo intestinal habitual com 01 dejeção por dia. Nega disfagia, pirose, refluxo, náuseas, vômitos, dor abdominal, mudança no ritmo intestinal ou no aspecto das fezes.

Aparelho Geniturinário: Nega disúria, oligúria, polaciúria, hematúria, presença de secreções, urgência miccional ou incontinência urinária.

Aparelho Osteoarticular: Nega artralgia, artrite, mialgia ou restrição de movimento.

Neurológico: Nega síncope, confusão mental, agitação psicomotora, tremores, alteração de força muscular ou convulsões.

Extremidades: Refere edema em MMII. Nega cianose, palidez, alterações de temperatura ou varizes.

História de Vida

Antecedentes Pessoais:  Paciente relata hipertensão (diagnosticado há mais de 10 anos) e diabetes tipo II (diagnosticado há menos de 6 meses). Relata uso de Losartana 50mg 12/12h, Anlodipino 5mg 1x/dia, Metformina XR 750mg após o almoço e após o jantar e Gliclazida 30mg antes do almoço.

Antecedentes Familiares: Pai falecido aos 75 anos, com “problema no coração”. Mãe, 85 anos, DM tipo II e hipertensão. Avós maternos e paternos falecidos de “causa natural”. Não possui irmãos. Possui dois filhos, ambos saudáveis.

Hábitos de Vida: Refere tabagismo (15 anos-maço), alcoolismo (ao menos 250ml de destilado diariamente de segunda à quinta-feira e 500-750ml de destilado diariamente de sexta feira à domingo. Nega uso de drogas ilícitas. Não realiza atividades físicas. Mora em casa própria, de alvenaria, com saneamento básico e coleta de lixo.

Exame Físico

Exame Geral: Regular estado geral, lúcido e orientado em tempo e espaço, emagrecido, dispneico, anictérico, acianótico, afebril, mucosas hipocrômicas (+/4+) e taquipneia.

Dados Vitais: FC = 101 bpm; FR = 24 ipm; PA = 135 x 90 mmHg; SatO2: 96%; Temperatura = 36,7 ºC.

Dados Antropométricos: Altura = 182 cm; Peso = 63 Kg; IMC = 19,01 kg/m²

Cabeça e Pescoço: Crânio simétrico e indolor, ausência de tumorações, abaulamentos e retrações. Pescoço simétrico e traqueia centralizada. Presença de estase de jugulares bilateralmente à 45°. Sem alterações em gânglios em cadeia cervical. Tireoide tópica, de consistência fibroelástica, indolor, móvel, contornos regulares, sem sopros.

Pele e Mucosas: Palidez + / 4.

Aparelho Respiratório: Tórax de formato normal, simétrico, ausência de nodulações, cicatrizes, abaulamentos ou retrações, dispneico, sem uso de musculatura acessória. Expansibilidade preservada, frêmito tóracovocal presente e simétrico, som claro pulmonar à percussão de ambos os hemitóraxes. Murmúrio vesicular diminuído em base de hemitórax direito, com estertores crepitantes bi basais, mais pronunciados à direita.

Aparelho Cardiovascular: Precórdio calmo, ictus cordis não visível, palpável em 7º EIC na linha hemiclavicular esquerda, pouco impulsivo.Bulhas rítmicas normofonéticas e taquicárdicas em 03 tempos, com presença de B3, sem sopros.

Abdome: Abdome globoso às custas de ascite, RHA presentes, com semicírculo de Skoda positivo, espaço de Traube livre, flácido, indolor à palpação superficial e profunda, fígado palpável à 5cm abaixo do rebordo costal direito, sem refluxo hepatojugular, ausência de outras massas. Sem sinal de irritação peritoneal.

Extremidades: Extremidades bem perfundidas e aquecidas, pulsos pediosos e radiais presentes e simétricos, presença de edema bilateral (++/4), com cacifo.

Neurológico: Vigil, lúcido e orientado, força muscular, reflexos e sensibilidade preservados. Equilíbrio e coordenação preservados. Marcha atípica. Sem alterações em pares cranianos e sem sinais de irritação meníngea.

Demais sistemas sem alterações.

Suspeitas diagnósticas

  • Insuficiência Cardíaca
  • Insuficiência Hepática
  • Síndrome Nefrótica

Exames complementares

RX Tórax: Cardiomegalia e congestão pulmonar com discreto derrame pleural bilateral, mais acentuado à direita.

Eletrocardiograma (ECG): Sobrecarga de VE e AE. Baixa Voltagem em derivações periféricas.

Ressonância Magnética Cardíaca: FE do VE 12,4%; FE do VD 14,8%. Dilatação importante de VE, AE e AD e moderada de VD. Hipocinesia em segmentos apical, médio e basal. Refluxo moderado em mitral e tricúspide. Realce tardio mesocárdico em segmentos antero-infero-septais de ápice, porção média e porção basal.

Ecocardiograma: Fração de ejeção muito reduzida (19% – Simpson). Aumento biatrial importante e hipertrofia excêntrica de VE com hipocinesia difusa de VE e VD. Insuficiência moderada de valva mitral e tricúspide. PSAP 63mmHg.

Ultrassonografia Abdome Total: Ascite de moderada quantidade, fígado de volume elevado, sem alterações ecográficas.

Marcadores de Necrose Miocárdica: Normais.

Coagulograma: Normal.

Hemograma: Sem alterações.

Proteínas Totais e Frações: Normal.

Hepatograma: GGT elevado (295). TGO, TGP, FA, Bilirrubinas normais.

Eletrólitos: Potássio de 5,8. Restante sem alterações.

Perfil Glicídico: Glicemia em Jejum de 105; HbA1c 6,6.

Sumário de Urina: Proteinúria (+/4).

Função Renal: Sem alterações.

BNP (Peptídeo Natriurético Cerebral): Elevado (5.813).

Sorologia para Anti-HBs, Ag-HBs, Anti-HCV e Chagas: Não reagentes.

Diagnóstico

O paciente do caso acima encontra-se com insuficiência cardíaca agudizada. Tal condição é caracterizada pela falência do coração em bombear sangue em quantidades suficientes para atender as demandas metabólicas dos tecidos periféricos ou faz através de altas pressões de enchimento. A etiologia mais provável para esta condição, diante dos achados clínicos e resultados de exames laboratoriais é a alcoólica. O etilismo grave pode desencadear disfunção cardíaca, seja por toxicidade direta do álcool no cardiomiócito, seja por alterações metabólicas relacionadas ao aumento da produção de radicais oxidativos. Esses mecanismos predispõem a apoptose de cardiomiócitos, ocasionando cardiomiopatia alcoólica.

Como comemorativos da insuficiência cardíaca, temos sinais e sintomas congestivos dos territórios correspondentes às câmaras direitas (retorno venoso sistêmico) e esquerdas (retorno venoso pulmonar). Um dano global ao miocárdio, que provoque disfunções esquerdas e direitas pode se apresentar com dispneia e edema periférico e esplâncnico, como ocorreu no caso. Esse último explica a ascite apresentada pelo paciente, a qual pode se refletir em sintomas compressivos gástricos, como a plenitude precoce e apetite reduzido.

O diagnóstico de insuficiência cardíaca é feito a partir dos sinais e sintomas apresentados pelo paciente, juntamente com os exames complementares. Para a classificação e avaliação dos sintomas, utiliza-se a classificação funcional da New York Heart Association (NYHA). Para o diagnóstico de IC, utiliza-se os Critérios de Boston ou Critérios de Framingham.

Classificação da NYHA: É mais empregada para avaliação dos sintomas de IC, fornecendo um escore de I a IV, de acordo com a severidade dos sintomas.

Critérios de Boston: Fornece um escore de até 12 pontos para o diagnóstico de insuficiência cardíaca. A classificação é dividida em três categorias (Clínica, exame físico e radiografia de tórax), sendo permitido, no máximo, 4 pontos por categoria.

  • < 4 pontos: diagnóstico de IC “improvável” 
  • 5 – 7 pontos: diagnóstico de IC “possível”
  • 8 – 12 pontos: diagnóstico de IC “definitivo
Fonte: MW, Montera et al . II Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Aguda. Arq. Bras. Cardiol.,  São Paulo ,  v. 93, n. 3, supl. 3, p. 2-65,    2009 . 

Critérios de Framingham: É dividido em 9 critérios maiores e 7 critérios menores, avaliando diversos aspectos da doença. Para que o paciente seja diagnóstico com insuficiência cardíaca, é necessário que ele apresente pelo menos “2 Critérios Maiores” ou “1 Critério Maior + 2 Critérios Menores”.

Tabela com os Critérios de Framingham

MaioresMenores 
Dispneia paroxística noturnaEdema de tornozelos bilateral 
Turgência jugularTosse noturna 
Estertores crepitantesDispneia aos esforços 
Cardiomegalia no RXCardiomegalia no RX 
Edema agudo de pulmãoDerrame Pleural 
Galope de B3Capacidade da capacidade funcional em 1/3 da máxima registrada 
Pressão venosa central > 16cmH20Taquicardia (FC > 120bpm) 
Refluxo hepatojugular 
Perda de peso > 4,5kg em 5 dias tratamento 

Para o caso em questão, o diagnóstico de insuficiência cardíaca pode ser fechado clinicamente, através da aplicação dos critérios de Framingham para IC, segundo os quais o paciente apresenta 4 critérios maiores (dispneia paroxística noturna, turgência jugular, galope de B3 e estertores crepitantes) e 4 critérios menores (tosse noturna, edema maleolar, dispneia aos esforços e hepatomegalia).

A avaliação complementar com ressonância cardíaca com uso de contraste de gadolínio e análise do realce tardio revela padrão não sugestivo de etiologia isquêmica (a qual seria de realce subendocárdico), e sim de cardiomiopatia alcoólica.

Dessa forma, a partir da história, quadro clínico e exames complementares, é possível diagnosticar o paciente com insuficiência cardíaca.

Discussão do caso de Insuficiência Cardíaca

O perfil hepático e USG de abdome, em conjunto, afastam causas hepáticas para o edema e a função renal não condiz com causa nefrológica para o edema. A proteinúria, vista no sumário de urina não está na faixa nefrótica, e pode ser explicada por congestão em veia renal provocada por IC direita.

A análise das proteínas totais e frações também não aponta para a redução de pressão coloidosmótica como causa do edema.

O RX de Tórax reforça o diagnóstico de IC, e fornece dados sobre congestão pulmonar de etiologia cardíaca e cardiomegalia. O ecocardiograma reforça o diagnóstico de IC, e aponta ainda para as causas de cardiomiopatia dilatada.

Além disso, segundo a Classificação da NYHA, o paciente pode ser classificado em com insuficiência cardíaca “IV”, já que apresenta sintomas em repouso, sendo um indicativo de mau prognóstico.

Iniciamos o tratamento para a descompensação de IC almejando depleção volêmica do paciente, uma vez que ele se apresenta em padrão quente e úmido. Foi feito o uso de diuréticos de alça e monitorização constante dos dados relacionados a edema pulmonar (estertores crepitantes) e sistêmico (volume ascítico e edema em MMII). O paciente também foi submetido a avaliações seriadas de dados vitais e eletrólitos, visando evitar efeitos adversos consequentes ao uso de diuréticos.

Conclusão

O paciente B.D.T foi diagnosticado com insuficiência cardíaca de etiologia alcoólica, que foi suspeitada no exame clínico e elucidada através de exames complementares.

Após o tratamento para a descompensação de IC, o paciente reintroduziu o uso das drogas-padrão para redução de mortalidade em IC. O IECA e o beta-bloqueador foram introduzidos em dose baixa, e essa dose foi elevada de acordo com a tolerância do paciente. Posteriormente, foi também introduzida espironolactona e tratamento de alívio de manutenção com furosemida.

O etilismo e o tabagismo foram suspensos, com ajuda de acompanhamento da equipe de psicologia e psiquiatria.

O paciente foi orientado a atualizar sua vacinação para Influenza e Pneumococo.

Orientadores e revisores

Liga: Liga Baiana de Emergências – @lbeunifacs

Autora: Bruna Freitas – @brunafreitas99

Coautor: João Pedro Franco – @jpfranco09

Revisor(a): Bruna Brasil – @buli_b4

Orientador(a): Alecianne Braga

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Referências

MW, Montera et al . II Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Aguda. Arq. Bras. Cardiol.,  São Paulo ,  v. 93, n. 3, supl. 3, p. 2-65,    2009 . 

GOLDMAN, Lee; AUSIELLO, Dennis. Cecil Medicina Interna. 24. ed. SaundersElsevier, 2012

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