Infectologia

Caso Clínico: Leptospirose | Ligas

Caso Clínico: Leptospirose | Ligas

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A leptospirose é uma doença causada por espiroquetas do gênero Leptospira spp., e ocupa lugar importante sob a perspectiva de saúde pública nacional. É transmitida pelo contato direto ou indireto com a urina do animal infectado, principalmente ratos. Embora parte dos acometidos apresente-se assintomático ou com sintomas leves, outros podem evoluir para a síndrome de Weil, uma forma grave que apresenta a tríade de icterícia, manifestações renais e hemorrágicas.

Identificação do paciente

G.A.M.T, sexo masculino, heterossexual, católico, 35 anos, pardo, casado, gari, residente e natural de Formosa- Goiás.

Queixa principal

Queixa-se de “dor na panturrilha”.

História da doença atual (HDA)

A dor na panturrilha possui caráter não localizado, graduado em 7/10, sem fatores de piora ou melhora, sem irradiação e com dificuldade de deambulação há 3 dias, acompanhado de náuseas, vômitos, febre, calafrios, cefaleia, prostração, anorexia e mialgia intensa em membros inferiores (MMII), principalmente nas panturrilhas, há 3 dias. Ainda refere episódio de sangramento gengival há 1 dia. Afirma ter iniciado automedicação com dipirona há 2 dias, mas sem melhora dos sintomas. No momento da consulta, refere permanência dos sintomas, afirmando ter feito uso de dipirona há 3 horas. Ao interrogatório sintomatológico, refere colúria há 1 dia. 

Antecedentes pessoais, patológicos e familiares

É hipertenso e diabético controlado, fazendo uso de hidroclorotiazida e losartana regularmente. Não soube relatar antecedentes familiares, nega transfusões sanguíneas, cirurgias prévias e alergias. Alega ser tabagista e fazer uso de bebidas alcoólicas regularmente. Relata morar em área afastada, sem saneamento básico satisfatório e alega a ocorrência constante de enchentes na sua rua. 

Exame físico

Regular estado geral, ativo e colaborativo, lúcido e orientado no tempo e espaço, acianótico, ictérico ++/4+ (rubínica), desidratado +++/4+. Sinais vitais: hipotenso (100×55 mmHg), taquicárdico (105 bpm), SatO2: 94% em ar ambiente, taquipneico (30 irpm) e temperatura axilar de 38,0 °C.  

Aparelho respiratório: tórax atípico, sem utilização de musculatura acessória, sem abaulamentos, retrações e cicatrizes. Expansibilidade torácica preservada, frêmito toracovocal universalmente audível. À percussão, som claro pulmonar. Apresenta murmúrio vesicular fisiológico sem ruídos adventícios. 

Aparelho cardiovascular: À ausculta, bulhas normofonéticas, rítmicas em 2 tempos e sem sopros. 

Abdome: ruídos hidroaéreos normais, com dor à palpação profunda em região de hipocôndrio direito. Murphy e Blumberg negativos com hepatomegalia.

Oroscopia: gengivorragia.

Exame ocular: hiperemia e icterícia rubínica conjuntival. 

Suspeita diagnóstica

  • Leptospirose

Exames complementares

  • Hemograma:  

Hemoglobina: 13,0 g/dL (VR: 14-17 g/dL)  

Hematócrito: 40,9% (VR: 41-51%)   

VCM: 84 fl (VR: 80-100 fl) 

HCM: 29 pg (VR: 28-32 pg)  

Leucócitos 13.000 mg/dL (VR: 20.000 mg/dL)

Plaquetas: 135.000/μL (VR: 150.000-350.000/μL) 

  • Ureia: 80 mg/dL (VR: 8-20 mg/dL)
  • Creatinina: 5,5 mg/dL (VR: 0,7-1,3 mg/dL) 
  • Creatinofosfoquinase (CPK): 1000 UI/L (VR: 30-170 UI/L) 
  • Eletrólitos: 

Potássio: 2,5 mmol/L (VR: 3,5-5 mmol/L)  

  • Transaminase Oxalacética (TGO): 120 UI/L (VR: 5-40 UI/L)
  • Transaminase Pirúvica (TGP): 100 UI/L (VR: 7-56 UI/L)
  • Bilirrubina total: 6,5 mg/dL (VR: 0,3-1,2 mg/dL)
  • Pesquisa de anticorpos IgM para leptospirose: positiva

Diagnóstico

Leptospirose

Discussão do caso clínico de Leptospirose

O que é a síndrome de Weil? 

A síndrome íctero-hemorrágica (síndrome de Weil) pode ser observada em qualquer sorotipo de Leptospira spp. e associa-se a graves disfunções hepáticas, sendo que a icterícia é o sinal mais proeminente. Junto a ela, pode ocorrer injúria renal aguda (IRA), fenômenos hemorrágicos, alterações hemodinâmicas, cardíacas (como por exemplo: miocardite e insuficiência cardíaca), pulmonares (tosse com hemoptoicos, dispneia) e da consciência. É a forma clínica mais observada em nosso meio, sendo que a icterícia ocorre em mais de 80% dos casos. 

Com base na análise dos eletrólitos, qual a característica sugestiva para IRA por leptospirose? 

Os níveis de potássio séricos estão geralmente normais ou diminuídos, o que é explicado pela alta fração de excreção de potássio na urina. Durante muitos anos a IRA foi a principal causa de morte em casos de leptospirose. Porém, com os métodos de diálise, esse quadro se reverteu. As complicações cardíacas e hemorrágicas se tornaram os principais fatores que causam o óbito nesses pacientes. 

Qual o tratamento para leptospirose? 

O tratamento da leptospirose é subdividido em: casos leves, na forma anictérica e casos moderados ou graves, onde se tem a forma ictérica. Sugere-se que nos casos leves o tratamento seja feito com doxiciclina 200 mg, via oral (VO), 12/12h, ou amoxicilina  500 mg, VO, 6/6h, durante 5-7 dias. Nos casos moderados ou graves o tratamento pode ser feito com penicilina cristalina 1.500.000 UI, intravenosa (IV), 6/6h ou ceftriaxona 1g, IV, 1x/dia, por 5-7 dias. 

Conclusão 

  • Um alto grau de suspeita é preciso, sendo necessário relacionar a epidemiologia com a clínica para realização correta do diagnóstico e realização do tratamento de forma adequada e precoce;
  • Deve-se manter elevado o grau de suspeição para trabalhadores que entram em contato com materiais potencialmente infectantes, como águas de enchentes, por exemplo (via indireta de transmissão);
  • O quadro clínico nas formas iniciais e mais leves da doença é bastante inespecífico e de desafiador diagnóstico;
  • A IRA, nos casos de leptospirose, geralmente possui caráter hipocalêmico, diferenciando-se de outras IRAs;
  • A avaliação da necessidade de diálise é necessária quando há manifestações de injúria renal;
  • A hemodiálise precoce é essencial para aumento da sobrevida do paciente;
  • Deve-se atentar para manifestações hemorrágicas graves;
  • As ferramentas para diagnóstico laboratorial mais usadas no Brasil são ELISA e a microaglutinação;
  • Nos casos mais graves, não há necessidade de esperar exames laboratoriais ficarem prontos para instituir a terapêutica.
  • Após o exame clínico e laboratorial, fez-se o diagnóstico de leptospirose, com síndrome de Weil. A equipe decidiu por um tratamento que abrange: penicilina G cristalina 1.500.000 UI de 6/6h por 5 dias, hemodiálise, expansão volêmica com monitorização cardíaca, hepática, renal e pulmonar.

Revisores e orientadores

Área: Infectologia  

Autor: Giovanna Alves de Lima Vieira e Marco Túlio Batista Vaz Filho 

Revisor: Brenda De Sousa Oliveira.

Orientador: Heliara Maria Spina Canela 

Liga: Liga de Infectologia de Formosa (LINFO) 

O texto acima é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.

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Referências 

PEREIRA, I. A.; SATHLER, B. V.; LOPES, L. G. F., CIMINI, C. C. R.; GUEDES, A. A. Leptospirose em fase aguda evoluindo com síndrome de weil e seu frágil diagnóstico sorológico: Relato de um Caso. Rev Med Minas Gerais. n. 29, e-2020, 2019.

SALOMÃO, R. Infectologia: Bases Clínicas e Tratamento – 1. ed. – Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2017.

VERONESI, R.; FOCACCIA, R. Tratado de Infectologia – 2 Volumes – 4ª Edição, Editora Atheneu, 2010. 

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