Urgência e Emergência

Caso Clínico: Lesões por Queimaduras | Ligas

Caso Clínico: Lesões por Queimaduras | Ligas

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Apresentação do caso clínico

 J.H.P., masculino, 43 anos, peso aparente de cerca de 80kg, estava dormindo em sua casa quando o micro-ondas entrou em curto-circuito, iniciando um incêndio. Ele consegue retirar a sua família às pressas, quando percebe que o seu cão estava preso na residência, voltando para resgatá-lo e, por fim, abandona o local em chamas.

Minutos após o ocorrido, a equipe de bombeiros e socorristas do SAMU chega ao local. Em primeiro lugar, realizam a avaliação da segurança e isolamento da área, já em uso dos devidos EPI’s.

Então, inicia-se a avaliação primária do paciente, partindo para o “XABCDE”. Percebe-se que o mesmo se encontra consciente, levemente desorientado e sem presença de sangramentos exsanguinantes. Quanto à avaliação das vias aéreas, estas estavam pérvias, porém foi observado uso da musculatura acessória para respirar, tosse produtiva e rouquidão, sinais de inalação por fumaça. Em seguida, foi feita uma intubação orotraqueal, visando a manutenção da perviedade das vias aéreas. Foi preciso uma atenção especial à fixação do tubo endotraqueal por se tratar de um paciente com queimadura facial. O tórax não apresenta indícios de queimaduras ou outras lesões, com a frequência respiratória estável devido à IOT. A pele se encontrava quente e úmida, enchimento capilar = 2 segundos, com a presença de queimaduras não circunferenciais de 2º grau nas regiões da face, pernas (anterior e posteriormente) e braço direito (posteriormente).

Em seguida, foram aplicados dois cateteres IV de grande calibre no braço esquerdo, para reposição hídrica com Ringer Lactato de 7200ml nas primeiras 8 horas e a mesma quantidade nas 16 horas subsequentes, segundo a fórmula de Parkland (4ml x 80kg x 45%SCQ). Sinais vitais: FC = 120bpm; FR = 20ipm; PA = 80 x 50mmHg; SpO2 = 97%. Faz-se uso do monitor de pulso portátil de CO, para garantir que os níveis de CO no organismo não excedam os valores normais. No exame pupilar, o paciente estava com as pupilas isocóricas e fotorreagentes e a ECG de 9 NT (RO = 3; a RV não foi avaliada por conta da IOT; RM = 6). Na etapa de exposição do paciente – importante para diminuir o calor proporcionado pelas roupas – não se encontram outras lesões, além disso, foram retiradas aliança, corrente e relógio e, por fim, o paciente foi coberto com a manta térmica, para prevenir hipotermia.

Dentro da ambulância, os membros queimados do paciente são mantidos elevados enquanto a avaliação secundária é realizada. No exame da cabeça aos pés não houve nenhum achado. Por fim, devem ser realizados curativos com pano ou toalha estéril seca nas regiões queimadas.

Ao chegar ao Centro de Queimados, o paciente teve seguimento do seu tratamento, onde foram aplicadas pomadas analgésicas e antibióticas, sem demais complicações.

Questões para orientar a discussão

  1. Visto que as vias aéreas de J.H.P. estavam pérvias, explique o que motivou a realização da intubação orotraqueal.
  2. Por que é necessário um cuidado especial com a fixação do tubo endotraqueal em pacientes com queimadura facial? E quais são as medidas tomadas para garantir a boa fixação do tubo ET?
  3. Qual a importância da utilização do monitor de pulso portátil CO no caso clínico? Justifique porque o uso do oxímetro de pulso não seria eficiente nesse caso.
  4. Explique a importância da reposição hídrica em pacientes queimados nas 24 horas subsequentes ao acidente.
  5. De quais maneiras a inalação de fumaça pode ocasionar lesões?

Respostas

  1. A intubação orotraqueal é indicada nesse caso, pois, apesar de que as vias aéreas se encontrassem inicialmente pérvias, é preciso garantir que elas permaneçam dessa forma. Tendo em vista que a vítima de queimadura teve contato com o fogo, o calor proporcionado por ele poderia ocasionar edema nas vias aéreas superiores, e, assim, uma obstrução considerável. Portanto, mesmo que de início a VA estivesse acessível, após 30-60 minutos ela pode estar criticamente estreita por conta do inchaço. Finalmente, mesmo que não haja uma oclusão completa, o estreitamento induz um aumento no trabalho de respiração do doente, podendo contribuir para uma parada respiratória.
  2. O cuidado especial com a fixação do tubo endotraqueal serve para evitar deslocamento do mesmo ou extubação acidental. Em queimaduras faciais, é comum que a pele do rosto descasque ou que libere algum líquido, inviabilizando a utilização de curativos adesivos. A fixação  do tubo ET nesse caso pode ser feita com o uso de duas fitas umbilicais ou pedaços de tubo endovenoso (EV) enrolados em volta da cabeça do paciente, sendo que uma parte deve passar por cima da orelha e a outra por baixo da orelha. Também é indicado o uso de bandagens comercialmente disponíveis e dispositivos de velcro.
  3. O uso do monitor de pulso portátil de CO foi importante pois o paciente do caso clínico inalou fumaça, e portanto existia a possibilidade de ocorrer asfixia por essa substância. Assim, era preciso monitorar as taxas de CO no sangue desse paciente. A ineficiência do oxímetro de pulso nesse caso é justificada pelo fato que a detecção da oxihemoglobina é feita através da análise colorimétrica e a cor da carboxihemoglobina é similar. Assim, a oximetria de pulso oferece uma falsa leitura aparentemente  normal ou elevada.
  4. A reposição hídrica no primeiro dia em pacientes queimados possui extrema importância. Nesse sentido, é necessário perceber que a queimadura cursa com uma perda substancial de fluido intravascular por edema e também através da evaporação no local da lesão. Dessa forma,  devido à grande perda volêmica que pode, inclusive, evoluir para um choque hipovolêmico, a administração de fluidos é essencial para tentar repor não só o líquido estimado que o paciente já perdeu, mas também a quantidade prevista que ele perca nas 24 horas subsequentes.
  5. Lesões podem ser ocasionadas através de três vias: lesão térmica (lesionando as vias aéreas superiores e médias), asfixia (prejudicando a respiração) e lesão pulmonar tardia por toxinas.

Autores, revisores e orientadores

Liga: Liga Acadêmica de Emergências Pré-Hospitalares – @laephbahiana

Autor(a): Amanda Medeiros Bahia Silva – @_amandabahia

Coautor(a): Julia do Vale Moura Costa – @mourajulia_

Revisor(a): Stephanie Nunes Andrade – @stehandrade

Orientador(a): André Zimmerman, Tauá Vieira Bahia e Ivan Mattos Paiva Filho

O texto acima é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.

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Referências

NATIONAL ASSOCIATION OF EMERGENCY MEDICAL TECHNICIANS. PHTLS. Atendimento pré-hospitalar ao traumatizado. 9 ed. Burlington: Jones & Bartlett Learning, 2020.

AMERICAN COLLEGE OF SURGIONS COMMITTEE ON TRAUMA. ATLS. Advanced Trauma Life Suport. 10 ed., 2018

BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. SECRETARIA DE ATENÇÃO À SAÚDE. Protocolos de Intervenção para o SAMU 192 – Serviço de Atendimento Móvel de Urgência. Brasília: Ministério da Saúde, 2016

GOLDMAN, Lee; AUSIELLO, Dennis. Cecil Medicina Interna. 24. ed. Saunders-Elsevier, 2012.

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