Área: Clínica-cirúrgica do aparelho
digestivo.
Autores: Yuri
Campos Lopes
Revisor(a): Gabriela Chaves Celino
Orientador(a): Dr Jorge Bastos
Liga Acadêmica de
Cirurgia da Bahia – LACIR
Apresentação do caso clínico
Paciente do sexo feminino, 40
anos, branca, solteira, atendente de fastfood, procedente e natural da cidade
de Salvador, Bahia, chegou no ambulatório de clínica médica com forte dor na
barriga há 5 horas.
A paciente relata começar a
sentir essa dor há 2 horas um pouco após realizar um almoço com alta ingesta de
gorduras. Além disso, refere não ser o primeiro episódio e que a dor costuma não
melhorar com nenhuma posição e nem piora, transmite uma sensação de aperto na
barriga, está presente em hipocôndrio direito e se irradia para epigástrio, é
graduada como 8/10 nos primeiros 30 minutos e se estende como 6/10 por
aproximadamente mais 4 horas. Porém dessa vez, a dor não passou no tempo comum.
Por fim, a paciente relata se encontrar com náuseas, sudorese e vômitos em
conjunto com as crises de dor. Nega perda ponderal recente e cefaleias e refere
febre.
A paciente apresenta caderneta
vacinal completa, ela é G3P3A0C2, teve menarca aos 12 e coitarca aos 18.
Relatou sofrer de HAS, dislipidemia e DM tipo 2, fazendo uso de hidroclorotiazida,
Sinvastatina e metformina. Paciente nega doenças típicas da infância, nega
alergias, relata ter passado por 2 cesáreas (há 20 e 18 anos), já foi internada
e já realizou transfusões sanguíneas.
Como histórico familiar, tem mãe
diabética e hipertensa e pai obeso e dislipidêmico.
Ao exame físico, a paciente
encontrava-se em estado geral regular, lúcida e orientada em tempo e espaço, febril (37,8°C), acianótica,
anictérica, desidratada, normocrômica, eupneica, taquicárdica (frequência
cardíaca = 110 bpm) e normotensa (130 x 80 mmHg).
Ao exame respiratório apresentou
tórax simétrico, sem utilização de musculação acessória, expansibilidade e
frêmito toracovocal normal, na percussão foi evidenciado som claro pulmonar e
na ausculta foi encontrado diminuição de MV em base de hemitórax direito. Ao
exame cardiovascular apresentou precórdio calmo, íctus não palpável e bulhas
normofonéticas em dois tempos, sem presença de sopros. Ao exame do abdome,
apresentou abdome plano, flácido, ruídos hidroaéreos presentes, fígado e baço
não palpáveis, indolor à palpação superficial e dolorosa palpação profunda em
HCD e com sinal de Murphy positivo.
A paciente foi
orientada a realizar exames laboratoriais, no qual foi evidenciado BETA-HCG positivo,
leucocitose, GAMA GT elevado, FA e PCR elevadas, TGO e TGP normais. Ao USG abdominal foi evidenciado
fígado de volume e contornos normais, vesícula biliar com paredes espessadas e
edemaciadas, presença de imagens hiperecogênicas com sombra acústica posterior
em número de 3, sendo a maior delas de 8×8 mm³. Foi realizado raio X de tórax em PA e perfil E, sem
achados patológicos. A equipe médica, contudo, já possui o diagnóstico e está
pronta para revelar à paciente e sua família, assim como chamou o cirurgião para
discutir o tratamento que será realizado.
Questões para orientar a discussão
1. Qual a principal suspeita
diagnóstica? Explique com base na história e nos exames físicos da paciente.
2. Quais os exames mais
importantes a serem solicitados nesse caso?
3. Caso no USG não fosse
evidenciado imagens hiperecogênicas com sombra acústica posterior, qual seria
um diagnóstico diferencial e por que?
4. Há algum tipo de tomografia
computadorizada ou ressonância magnética que pode ser realizada para auxiliar
no diagnóstico? Se sim, quais?
5. Qual o tratamento indicado em
caso de colecistite aguda não complicada?
Respostas
1. A principal suspeita
diagnóstica é a colecistite aguda calculosa. Pois, a paciente apresenta
epidemiologia positiva para coledocolitíase: é caucasiana, do sexo feminino,
multípara, apresenta esse dor forte em epigástrio e hipocôndrio direito, em
conjunto com náuseas, febre e sudorese. Além disso, a dor continua a se
estender por mais de 4 horas. Ela apresenta dislipidemia e DM tipo 2. Ao exame
físico, ela se encontra febril, palpação dolorosa profunda em QD e sinal de
Murphy positivo. No exame laboratorial ela tem BETA-HCG positivo, leucocitose,
FA elevadas, o USG apresenta vesícula biliar com presença de imagens
hiperecogênicas com sombra acústica posterior, espessamento e edema das
paredes. Todos esses achados em conjuntos sugerem enormemente um quadro de
colecistite aguda calculosa.
2. Os
principais exames de imagem utilizados são USG abdominal e se o diagnóstico
continuar duvidoso, podemos usar cintilografia hepatobiliar com ácido
iminodiacético (HIDA). Como laboratoriais, pedimos principalmente um hemograma
e dosagem de fosfatases alcalinas, TGO E TGP e bilirrubina. Deve-se realizar o
BETA-HCG também em toda mulher em idade fértil.
3. Colecistite aguda acalculosa, pois apresenta uma epidemiologia bem
similar e apresentar também sinal de Murphy positivo. Porém, as paredes da
vesícula biliar se encontrariam finas.
4. Pode ser utilizado tanto a colangiopancreatografia por ressonância
magnética, quanto a tomografia computadorizada do abdome. Porém deve-se ter em
mente que os principais exames de imagem são o USG abdominal e a cintilografia hepatobiliar com
ácido iminodiacético (HIDA).
5. Primeiro deve-se realizar a estabilização clínica, por meio de hidratação venosa, antimicrobianos de 7 a 10 dias e repouso alimentar. Além disso, a colecistectomia precoce (no momento da primeira internação) é recomendada.
