Cirurgia geral

Caso Clínico: Paciente com forte dor abdominal há cinco horas | Ligas

Caso Clínico: Paciente com forte dor abdominal há cinco horas | Ligas

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Área: Clínica-cirúrgica do aparelho digestivo.

Autores: Yuri Campos Lopes

Revisor(a): Gabriela Chaves Celino

Orientador(a): Dr Jorge Bastos

Liga Acadêmica de Cirurgia da Bahia – LACIR

Apresentação do caso clínico

Paciente do sexo feminino, 40 anos, branca, solteira, atendente de fastfood, procedente e natural da cidade de Salvador, Bahia, chegou no ambulatório de clínica médica com forte dor na barriga há 5 horas.

A paciente relata começar a sentir essa dor há 2 horas um pouco após realizar um almoço com alta ingesta de gorduras. Além disso, refere não ser o primeiro episódio e que a dor costuma não melhorar com nenhuma posição e nem piora, transmite uma sensação de aperto na barriga, está presente em hipocôndrio direito e se irradia para epigástrio, é graduada como 8/10 nos primeiros 30 minutos e se estende como 6/10 por aproximadamente mais 4 horas. Porém dessa vez, a dor não passou no tempo comum. Por fim, a paciente relata se encontrar com náuseas, sudorese e vômitos em conjunto com as crises de dor. Nega perda ponderal recente e cefaleias e refere febre.

A paciente apresenta caderneta vacinal completa, ela é G3P3A0C2, teve menarca aos 12 e coitarca aos 18. Relatou sofrer de HAS, dislipidemia e DM tipo 2, fazendo uso de hidroclorotiazida, Sinvastatina e metformina. Paciente nega doenças típicas da infância, nega alergias, relata ter passado por 2 cesáreas (há 20 e 18 anos), já foi internada e já realizou transfusões sanguíneas.

Como histórico familiar, tem mãe diabética e hipertensa e pai obeso e dislipidêmico.

Ao exame físico, a paciente encontrava-se em estado geral regular, lúcida e orientada em        tempo e espaço, febril (37,8°C), acianótica, anictérica, desidratada, normocrômica, eupneica, taquicárdica (frequência cardíaca = 110 bpm) e normotensa (130 x 80 mmHg).

Ao exame respiratório apresentou tórax simétrico, sem utilização de musculação acessória, expansibilidade e frêmito toracovocal normal, na percussão foi evidenciado som claro pulmonar e na ausculta foi encontrado diminuição de MV em base de hemitórax direito. Ao exame cardiovascular apresentou precórdio calmo, íctus não palpável e bulhas normofonéticas em dois tempos, sem presença de sopros. Ao exame do abdome, apresentou abdome plano, flácido, ruídos hidroaéreos presentes, fígado e baço não palpáveis, indolor à palpação superficial e dolorosa palpação profunda em HCD e com sinal de Murphy positivo.

A paciente foi orientada a realizar exames laboratoriais, no qual foi evidenciado BETA-HCG positivo, leucocitose, GAMA GT elevado, FA e PCR elevadas, TGO e TGP normais. Ao USG abdominal foi evidenciado fígado de volume e contornos normais, vesícula biliar com paredes espessadas e edemaciadas, presença de imagens hiperecogênicas com sombra acústica posterior em número de 3, sendo a maior delas de 8×8 mm³.  Foi realizado raio X de tórax em PA e perfil E, sem achados patológicos. A equipe médica, contudo, já possui o diagnóstico e está pronta para revelar à paciente e sua família, assim como chamou o cirurgião para discutir o tratamento que será realizado.

Questões para orientar a discussão           

1. Qual a principal suspeita diagnóstica? Explique com base na história e nos exames físicos da paciente.

2. Quais os exames mais importantes a serem solicitados nesse caso?

3. Caso no USG não fosse evidenciado imagens hiperecogênicas com sombra acústica posterior, qual seria um diagnóstico diferencial e por que?

4. Há algum tipo de tomografia computadorizada ou ressonância magnética que pode ser realizada para auxiliar no diagnóstico? Se sim, quais?

5. Qual o tratamento indicado em caso de colecistite aguda não complicada?

Respostas

1. A principal suspeita diagnóstica é a colecistite aguda calculosa. Pois, a paciente apresenta epidemiologia positiva para coledocolitíase: é caucasiana, do sexo feminino, multípara, apresenta esse dor forte em epigástrio e hipocôndrio direito, em conjunto com náuseas, febre e sudorese. Além disso, a dor continua a se estender por mais de 4 horas. Ela apresenta dislipidemia e DM tipo 2. Ao exame físico, ela se encontra febril, palpação dolorosa profunda em QD e sinal de Murphy positivo. No exame laboratorial ela tem BETA-HCG positivo, leucocitose, FA elevadas, o USG apresenta vesícula biliar com presença de imagens hiperecogênicas com sombra acústica posterior, espessamento e edema das paredes. Todos esses achados em conjuntos sugerem enormemente um quadro de colecistite aguda calculosa.

2. Os principais exames de imagem utilizados são USG abdominal e se o diagnóstico continuar duvidoso, podemos usar cintilografia hepatobiliar com ácido iminodiacético (HIDA). Como laboratoriais, pedimos principalmente um hemograma e dosagem de fosfatases alcalinas, TGO E TGP e bilirrubina. Deve-se realizar o BETA-HCG também em toda mulher em idade fértil.

3. Colecistite aguda acalculosa, pois apresenta uma epidemiologia bem similar e apresentar também sinal de Murphy positivo. Porém, as paredes da vesícula biliar se encontrariam finas.

4. Pode ser utilizado tanto a colangiopancreatografia por ressonância magnética, quanto a tomografia computadorizada do abdome. Porém deve-se ter em mente que os principais exames de imagem são o USG abdominal e a cintilografia hepatobiliar com ácido iminodiacético (HIDA).

5.  Primeiro deve-se realizar a estabilização clínica, por meio de hidratação venosa, antimicrobianos de 7 a 10 dias e repouso alimentar. Além disso, a colecistectomia precoce (no momento da primeira internação) é recomendada.

Confira o vídeo: