Ciclo Clínico

Caso clínico: febre e tosse há 06 dias

Caso clínico: febre e tosse há 06 dias

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Imagem de perfil de Comunidade Sanar

Paciente masculino, 54 anos, negro, natural e procedente de Fortaleza/CE, vendedor ambulante, há 06 dias iniciou quadro de febre de 38,7°C associada a calafrios e tosse produtiva, com secreção purulenta.

Relata ainda dispneia, que atualmente impossibilita moderados esforços, e perda ponderal de 3kg. Nega dor torácica, sudorese, hemoptise, edema ou outros sintomas associados. Previamente hígido. Tabagista (32 maços-ano) e etilista social. Nega histórico familiar de doenças pulmonares ou neoplasias.

Exame físico

Exame físico geral / ectoscopia

Regular estado geral, anictérico, acianótico, febril (38,5°C), hipocorado (1+/4+), hidratado, orientado e cooperativo.
Sinais vitais
FC: 95 bpm; FR: 26 ipm, PA: 130×85 mmHg.
Exame da cabeça e pescoço
Ausência de alterações em olhos, ouvidos, nariz e boca. Ausência de turgência jugular e linfonodomegalias cervicais.
Exame do sistema cardiovascular
Ritmo cardíaco regular em dois tempos, com bulhas normofonéticas. Ausência de sopros. Pulsos periféricos palpáveis e simétricos.
Exame do tórax e aparelho respiratório
Tórax em formato habitual, sem lesões cutâneas. Expansibilidade diminuída em hemitórax (HTX) direito. Frêmito toracovocal sem alterações. Som claro pulmonar. MVU diminuído em HTX direito. Estertores finos em terços inferiores e médios de HTX direito.
Exame abdominal
Abdome globoso por adiposidade, flácido, ruídos hidroaéreos presentes, indolor à palpação superficial e profunda. Ausência de visceromegalias ou massas. Traube timpânico.

Pontos de discussão

  1. Qual o provável diagnóstico?
  2. Quais os principais agentes etiológicos envolvidos nesta patologia?
  3. Como o paciente deve ser estratificado?
  4. Qual o tratamento mais apropriado neste caso?

Discussão do caso de “tosse e febre”

O paciente em questão tem o diagnóstico de Pneumonia Adquirida da Comunidade (PAC). A PAC é uma doença inflamatória aguda que acomete o parênquima pulmonar, manifestando-se clinicamente com febre alta e calafrios, tosse produtiva e dispneia, podendo evoluir com derrame pleural e dor pleurítica.

A radiografia de tórax apresenta infiltrado pulmonar, que pode ser do tipo broncopneumonia ou pneumonia lobar.

A broncopneumonia (Figuras 1 e 2), tipo mais comum e apresentado pelo paciente deste caso (Figuras 1 e 2), caracteriza-se por infiltrados múltiplos, coalescentes, geralmente peribrônquicos, associado à broncograma aéreo. Já a pneumonia lobar é caracterizada por consolidação alveolar extensa, ocupando grande área do parênquima pulmonar.

O principal agente etiológico da PAC é o Streptococcus pneumoniae (pneumococo).  Outros agentes, como Haemophilus influenzaeMoraxella catarrhalis,  Pseudomonas aeruginosaLegionella spp.Mycoplasma pneumoniae etc, também podem causar PAC. A situação clínica do paciente e suas comorbidades podem apontar para o diagnóstico etiológico mais provável.           

O risco dos pacientes com PAC é analisado, em conjunto com critérios clínicos, por instrumentos avaliativos. O mais utilizado é o CURB-65 (Tabelas 1), em que são avaliados: nível de consciência do paciente, ureia, frequência respiratória, pressão arterial e idade maior que 65 anos.

A partir da pontuação obtida pelo paciente, ele pode ser encaminhado para tratamento ambulatorial (se zero ou um ponto) ou para internação possível (se dois pontos) ou para internação mandatória (se três ou mais pontos).  O paciente deste caso clínico não preenche nenhum dos critérios de gravidade do CURB-65, logo, deve ser tratado ambulatorialmente.


Tabela 01.

CURB-65 – critérios
Confusão Mental1 ponto
Ureia 7 mmol/L ou >50 mg/dL1 ponto
Frequência respiratória > 30 irpm1 ponto
Pressão arterial sistólica < 90mmHg ou diastólica < 60 mmHg1 ponto
Idade > 65 anos1 ponto

Em caso de tratamento ambulatorial para PAC, a antibioticoterapia pode ser realizada com amoxicilina ou amoxicilina + ácido clavulânico ou macrolídeos (azitromicina ou claritromicina).

Caso o paciente possua comorbidades clínicas ou tenha passado por antibioticoterapia recente, deve-se associar um agente beta-lactâmico com um macrolídeo. Quinolonas devem ser utilizadas apenas se alergia aos fármacos de primeira escolha.

Objetivos de aprendizado

  • Reconhecer o quadro clínico da PAC e seus padrões na imagem pulmonar
  • Avaliar a gravidade dos pacientes com PAC e aprender a encaminhá-los corretamente para a unidade de tratamento
  • Conhecer as opções de tratamento ambulatorial para PAC

Pontos importantes

  • Um dos principais diagnósticos diferenciais da Pneumonia é a Tuberculose pulmonar. A história clínica, o exame físico e os exames complementares devem ser avaliados com cautela, para que se chegue ao diagnóstico correto e para que se realize o tratamento adequado
  • O uso de quinolonas deve restringir-se a casos específicos, como a pacientes que são alérgicos a beta-lactâmicos ou macrolídeos. Esses fármacos atualmente são associados a efeitos colaterais deletérios e possivelmente fatais, como ruptura de aneurisma de aorta, necessitando que sejam utilizados com cuidado.