Gastroenterologia

Caso Clínico: Síndrome do Intestino Irritável | Ligas

Caso Clínico: Síndrome do Intestino Irritável | Ligas

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Área: Gastroenterologia

Autores: Larrie Rabelo Laporte, Ana Beatriz Bonfim e Samantha Louise Sampaio Sá

Revisor(a): Ana Caroline Dias Rasador

Orientador(a): Nádia Regina Caldas Ribeiro

Liga: Liga Acadêmica de Gastroenterologia e Hepatologia (LAGH)

Apresentação do caso clínico

A.B.C, sexo feminino, 55 anos, parda, advogada, natural e procedente de Feira de Santana-BA, comparece a consulta com gastroenterologista com queixa de dor abdominal há 3 anos, do  tipo em pontadas, localizada na porção inferior do abdômen, acompanhada de distensão abdominal e mal-estar geral, com a frequência média desses episódios de duas a três vezes por semana. Refere como fator de melhora para a dor e distensão a partir da evacuação e pela eliminação de flatos; como fator de piora, refere o estresse, ingestão de frituras, bebida alcoólica e consumir alimentos excessivamente condimentados. Desde o início da dor há 3 anos atrás, também apresentou irregularidade intestinal com predomínio de diarreia, chegando a 5 evacuações por dia, sem sangue ou restos alimentares. Eventualmente apresenta períodos de constipação intestinal, com evacuações de 4 em 4 dias, com fezes endurecidas e fragmentadas. Relata também excesso de flatulências, sensação de evacuação incompleta, digestão lenta e empachamento pós-prandial. Nega perda de peso significativa nos durante esse tempo. Nega despertar a noite pela dor abdominal e necessidade de evacuar.  Refere história familiar de câncer colorretal, seu pai, que faleceu aos 45 anos de câncer colorretal e que seus dois tios (irmãos da sua mãe) tem “colite”. Nega tabagismo, alergias, uso recorrente de medicamentos e outras comorbidades. Refere elitismo aos fins de semana (uma taça de vinho).

Ao exame físico, a paciente encontrava-se em bom estado geral, lúcida e orientada em tempo e espaço, vigil, sem linfadenomegalias, afebril (36,5ºC), corada, hidratada, anictérica, acianótica, normopneica (18 irp), normocárdica (75 bpm) e normotensa (120×80 mmHg). Peso: 59 kg. IMC: 22. Aparelho respiratório com sons respiratórios preservados, expansibilidade preservada, FTV preservado, sem ruídos adventícios. No aparelho cardiovascular, apresenta ictus visível e palpável no 5º EIC na linha hemiclavicular esquerda, com bulhas rítmicas e normofonéticas, sem sopros. No exame abdominal, apresenta abdômen plano, doloroso a palpação em abdome inferior, porém sem viscceromegalias ou massas palpáveis, percussão e peristaltismo fisiológicos.

 Para investigação diagnóstica, foi solicitado avaliação laboratorial incluindo hemograma, glicemia, PC Reativa, teste de tolerância a lactose, anticorpo de transglutaminase tecidual (tTG) para triagem de doença celíaca, provas inflamatórias, provas hepáticas e provas tireoidianas, além de exame parasitológico de fezes, marcador fecal de inflamação e pesquisa se sangue oculto nas fezes. De exames de imagem, solicitou-se colonoscopia com biopsia.

Após duas semanas, a paciente retornou ao consultório médico com os resultados dos exames, os quais ou se encontraram negativos, ou dentro do padrão de normalidade. Então, teve-se como suspeita principal um distúrbio gastrointestinal de síndrome do intestino irritável, tendo como conduta a explicação sobre a síndrome para a paciente (mecanismos prováveis, evolução e tratamento), estímulo de mudança de hábitos de vida como o incentivo a prática de atividade física, evitar consumir alimentos que piorem o quadro e medicação sintomática a partir de antiespasmódico e antidepressivos em dose baixa.

Questões para orientar a discussão           

1.  O que é Síndrome do Intestino Irritável?

2. Como é feito o diagnóstico?

3. Quais os possíveis diagnósticos diferenciais?

4. Qual o tratamento?

5.Qual o prognóstico?

Respostas

1.A síndrome do intestino irritável (SII) é uma condição funcional crônica, relevante devido a alta prevalência. Em 2016, os critérios de Roma IV foram publicados, atualizando o conceito para “distúrbios resultantes das interações intestino cérebro”.  Possui um caráter crônico que acomete até 15% da população brasileira entre 15 e 65 anos, sendo mais prevalente em mulheres. É uma doença comum, conhecida como um diagnóstico de exclusão.

A relação da doença com histórias de traumas, abusos na infância e valores aumentados de “hormônios do estresse”, como o hormônio liberador de corticotropina (CRH), assim como sua associação com transtorno ansiosos e depressivos corroboram com essa teoria de ser uma doença do eixo cérebro-intestino. Entretanto, mais da metade dos casos de SII iniciam com sintomas intestinais, posteriormente, mas não necessariamente, evoluindo com sintomas psicológicos.

Todavia, múltiplos fatores fisiopatológicos que podem estar relacionados com os sintomas da SII, como: genética, estresse, alterações motoras gastrointestinais, hipersensibilidade visceral, funções autonômicas do eixo hipotálamo-hipófise (desequilíbrio do tônus simpático e parassimpático), infecção, disfunção autoimune, alteração da permeabilidade intestinal.

2. Não há nenhum biomarcador ou investigação definitiva, sendo o diagnóstico realizado clinicamente pelos critérios ROMA IV, porém não há evidências sobre sua sensibilidade e especificidade desses citérios, pois não existe padrão ouro para síndrome do intestino irritável.
Quando não há nenhum sinal de alerta, os exames complementares podem ser dispensados. Todavia, para excluir outras patologias, alguns exames complementares podem ser solicitados de acordo com as características de cada caso e seus fatores de risco. Podem ser solicitados hemograma, glicemia, PC Reativa, teste de tolerância a lactose, anticorpo de transglutaminase tecidual (tTG) para triagem de doença celíaca, provas inflamatórias, provas hepáticas e provas tireoidianas, além de exame parasitológico de fezes, marcador fecal de inflamação, pesquisa se sangue oculto nas fezes,  ultrassom abdominal e colonoscopia com biopsia para fazer diagnóstico diferencial com todas etiologias e afastar outras causas possíveis.

3. Intolerância a lactose é um possível diagnóstico diferencial, que deve ser excluído pela anamnese, se as diarreias estão associadas a momentos que consome alimentos com leite e a partir do teste de tolerância a glicose.

Já doença celíciaca, apresenta como um possível diagnóstico diferencial, principalmente quando está relacionadas em crianças associado a queixa que crescimento insuficiente, e quando há histórico familiar de doença celíaca. Paciente com doença celíaca podem apresentar sintomas “tipo SII”, como inchaço e constipação, junto com ferropenia.
Doença Intestinal Inflamatória também deve ser afastado, podendo apresentar um quadro semelhante de diarreia persistente com mais de duas semanas. Todavia estas, apresental sangramento retal, perda de peso e histórico de febre. A tuberculose intersticial deve ser considerada nas áreas nas quais for endêmica, porque sua apresentação pode ser similar à da doença intestinal inflamatória (DII): diarreia, perda de peso, distensão abdominal e febre.
Carcinoma colorretal também é um diagnóstico que deve ser afastado, principalmente em pacientes idosos e com histórico familiar de câncer colorretal. Os principais achados são eliminação de sangue nas fezes, perda de peso não intencional, anemia.

Também deve-se excluir o diagnóstico de diarreia devido a protozoários ou bactérias, principalmente se o paciente morar em áreas endêmicas ou com falta de saneamento básico. É essencial que todos os pacientes com SII nas áreas relevantes sejam submetidos a exames parasitológicos, para excluir a presença de protozoários parasitos. É igualmente importante interpretar corretamente esses estudos e evitar o tratamento excessivo.

4. O tratamento deve começar com um suporte psicossocial ao paciente, assegurando a benignidade do processo e a partir de medidas comportamentais para praticar mais atividades físicas e diminuir fatores de stress. Outro pilar importante é incentivar as mudanças dietéticas, evitando alimentos que induzem ou agravam os sintomas. Além disso, caso não seja suficiente medidas conservadoras, pode-se sugerir o tratamento farmacológico a partir de antiespasmódicos (hioscina, escopolamina e brometo de pinavério para reduzir o reflexo gastrocólico, diminuindo a dor e a diarreia), anticonstipantes (laxantes osmóticos como lactulose e sorbitol), antagonistas do receptor 5-HT³ de serotonina ( agentes como ondansentron e alosetron) e para pacientes com queixas predominantes de dor abdominal podem se beneficiar de baixas doses de antidepressivos tricíclicos (ex.: amitriptilina, desipramina, nortriptilina). Por fim, pode ser sugerido a psicoterapia a partir da terapia cognitivo comportamental, quando fatores psicológicos estão envolvidos na gênese do problema.

5. A proximadamente 70% dos pacientes que possuem SII mantém seus sintomas por toda vida com impacto em sua qualidade de vida, em casos graves. Em casos mais leves, o paciente pode evoluir para a cura espontânea.

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