Urgência e Emergência

Caso Clínico: Trauma Pediátrico | Ligas

Caso Clínico: Trauma Pediátrico | Ligas

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A.F.G, sexo feminino, 3 anos, voltava da casa da avó de Feira de Santana para Salvador, juntamente com os pais. Seu pai assumia a direção do veículo, enquanto A.F.G estava sentada no colo da mãe no banco traseiro. No caminho, o carro colidiu frontalmente contra uma moto, que vinha na contramão a 120km/h. Com o impacto, a criança bateu a cabeça no para-brisa, deixando no vidro o sinal de ‘’teia de aranha’’.

Seu pai percebeu que A.F.G. encontrava-se desacordada e em desespero ligou para o SAMU. Cerca de 30 minutos após a ligação, uma ambulância de Suporte Avançado de Vida chegou até o local do ocorrido, iniciando a sinalização da via e tomando medidas de segurança. Em seguida, um dos socorristas disponíveis do SAMU abordou a A.F.G. constatando que ela estava com pulso de 130 bpm e com respiração de 34 ipm. Não foi encontrado sangramento exsanguinante, porém, ao se realizar a manobra de jaw thrust, percebeu-se a presença de um dente e uma quantidade pequena de sangue nas vias aéreas de A.F.G. Então, foi feita a retirada do dente com o ‘’dedo em gancho’’ e o uso da gaze para retirar o excesso de sangue da cavidade oral. Depois, realizou-se a colocação do colar cervical, uma vez que não havia contraindicações. Após, foi realizada a inspeção e palpação do tórax de A.F.G., notando-se o uso de musculatura acessória, além de crepitações no hemitórax direito. A percussão e a ausculta não foram possíveis devido ao ambiente de trauma. Foi realizada a monitorização da paciente (SatO2: 87%) e fornecido oxigênio suplementar a 100%. A.F.G apresentava, também, escoriação no arco supraciliar direito, que foi estancado através da contenção direta. A pele encontrava-se fria e pegajosa, com tempo de enchimento maior que 3 segundos, pulso radial presente bilateralmente, porém, rápido e filiforme. A vítima apresentava PA de 80x60mmHg.

Durante a inspeção do abdome, contatou-se distensão, além de rigidez durante a palpação discreta. Depois, realizou-se a manobra de compressão e descompressão da pelve, não sendo constatada nenhuma instabilidade. Na palpação dos ossos longos nos MMII, não foram encontradas alterações anatômicas e a perfusão estava maior que 3 segundos. Foi realizada, a infusão IV de ringer lactato a 20ml/Kg em bolus, aquecido a 39°C. Na análise de disfunção neurológica, A.F.G. abre os olhos ao estímulo de voz, encontra-se agitada e fez flexão normal ao estímulo na região supraorbital. Em seguida, a criança cursou com rebaixamento do nível de consciência e percebeu-se uma parada cardiorrespiratória.

Assim, foram iniciadas as compressões torácicas com dois socorristas na tentativa de reanimar a vítima, enquanto um outro socorrista pegava preparava o uso do desfibrilador externo automático (DEA). O DEA da ambulância possui pás infantis, que ao serem posicionadas no tórax, detectaram um ritmo chocável, houve a cardioversão, e a criança começou a chorar. Sendo assim, a avaliação primária foi reiniciada, realizando-se posterior a exposição da vítima em busca de lesões, se atentando a hipotermia através do uso de uma manta térmica. A.F.G. foi colocada dentro da ambulância, onde foi realizada a avaliação secundária, sendo encaminhada para o centro de trauma mais próximo.

Questões para orientar a discussão

  1.  O que sugere o sinal de teia de aranha no que concerne à análise da cinemática do trauma e qual a relevância desse achado para o socorrista em uma cena de trauma?
  2. Quais seriam os cuidados na colocação do colar cervical e posicionamento da cabeça em posição neutra?
  3. O que a rigidez abdominal encontrada em A.F.G. indica?
  4. Qual a peculiaridade da Escala de Coma Glasgow aplicada em crianças?
  5. Quais as particularidades da reanimação cardiopulmonar (RCP) em crianças?
  6. Quais os tipos de choque que o DEA identifica como chocáveis ou não?  Se não houvesse pás pediátricas, o que poderia ter sido feito?

Respostas

1)  Quando se pensa em cinemática do trauma, uma fratura tipo “teia de aranha”, também chamada de “olho de boi” no para-brisa é uma sugestão importante de impacto de crânio e troca de energia no que tange ao crânio e coluna cervical. Esse tipo de sinal indica que pode ter havido lesões de compressão e cisalhamento na cabeça do paciente. É importante para o socorrista identificar esse tipo de achado na cena, para que possa se atentar a possibilidade de maior gravidade do paciente, visto que o crânio pode ter sido fraturado, comprimido, por exemplo e as partes ósseas decorrentes desses incidentes podem causar lesões cerebrais. 

Em casos de cisalhamento, o cérebro pode continuar seu movimento para frente em decorrência do impacto do acidente e fazer pressão contra o crânio. Essa pressão pode fazer com que o tecido nervoso seja rompido e lesado ou que vasos sanguíneos da região também possam ser rompidos, causando complicações como hematoma epidural, hemorragia subdural ou subaracnóidea. 

2) Para se colocar o colar cervical, faz-se necessária uma inspeção prévia da região do pescoço, observando se há, por exemplo, desvio de traqueia, que seria indício de pneumotórax hipertensivo, ou estase de jugulares, que também poderia sugerir tamponamento cardíaco. Além disso, deve-se observar se há contraindicações à colocação desse colar, como hematoma expansivo ou objeto transfixado no pescoço. 

Outrossim, para colocação de um colar convencional, a cabeça precisa estar em posição neutra. Contudo, em um paciente politraumatizado, esse posicionamento cervical nem sempre é possível. Caso haja resistência ao movimento, espasmo da musculatura cervical, aumento da dor no paciente, começo ou aumento do déficit neurológico, comprometimento de via aérea ou ventilação com essa tentativa de retificar a cabeça, a colocação da cabeça em posição neutra fica contraindicada. Desse modo, a cervical deve ser imobilizada na posição que for encontrada, com um colar que se adeque a cada situação específica, mesmo que seja necessário lançar mão de improviso.  

3) Durante a palpação de uma região dolorosa no abdome, o socorrista pode constatar que o paciente tensiona os músculos da região. Essa reação corresponde a defesa voluntária, que protege o enfermo da dor durante a palpação. Existe também a defesa involuntária, que se manifesta através da rigidez ou espasmo dos músculos da parede abdominal devido a uma peritonite. Para diferenciar a defesa voluntária de uma involuntária, é importante notar que essa última permanece mesmo quando o paciente está distraído ou o abdome é palpado de maneira discreta. Assim, a rigidez abdominal encontrada em A.F.G. é um indício de peritonite, ou seja, uma inflamação do peritônio decorrente do extravasamento de substâncias para a cavidade peritoneal.

4) Em crianças menores que 4 anos, o escore referente a resposta verbal é modificado. Essa alteração se deve, uma vez que as habilidades de comunicação ainda estão em desenvolvimento nesse grupo etário. Assim, o comportamento da criança deve ser observado cuidadosamente e classificado de acordo com a tabela abaixo:

RESPOSTA VERBALESCORE VERBAL
Palavras apropriadas ou sorriso social; fixa e acompanha5
Chorando, mas consolável4
Persistentemente irritável3
Inquieto, agitado2
Sem resposta1

5) A primeira diferença entre a RCP de adultos e crianças/bebês é que caso o socorrista tenha presenciado o colapso da vítima, estiver sozinho e sem telefone, ele deve sair e pedir ajuda. Mas se ele não presenciou, deve realizar 2 minutos de RCP antes de sair para pedir ajuda, enquanto no adulto a conduta não muda se o colapso for presenciado ou não. Outra diferença é o local de palpação de pulso, em bebês deve ser palpado o braquial e em crianças o carotídeo ou femoral. Além disso, as compressões torácicas em bebês podem ser feitas com dois dedos (2º e 3º ou 3º e 4º quirodáctilos) – no centro do tórax, logo abaixo da linha mamilar na metade inferior do esterno-, se o socorrista estiver sozinho. Ademais, a técnica preferível para compressões consiste em envolver o tórax com as mãos e comprimir com os polegares – dedos lado a lado no centro tórax, na metade inferior do esterno, envolvendo o tórax do bebê e apoiando as costas dele com os dedos de ambas as mãos -, se houver outro socorrista. Em crianças, as compressões podem ser feitas com uma ou duas mãos, braços esticados, somente a região tenar e hipotenar das mãos devem estar apoiadas sobre o tórax – 2 dedos acima do processo xifoide. A relação compressão-ventilação muda quando houver dois socorristas para bebês e crianças, sendo esta 15:2. A profundidade também difere, em crianças deve-se comprimir no mínimo um terço do diâmetro AP do tórax ou aproximadamente 5 cm, já em bebês cerca de 4 cm. Por fim, crianças e bebês sem expansão torácica e com taxa de batimento menor ou igual que 60 bpm e com sinais de perfusão inadequada, devem ser consideradas como vítimas em PCR.

6) Os ritmos desfibriláveis são a fibrilação ventricular e a taquicardia ventricular sem pulso e os não desfibriláveis são atividade elétrica sem pulso e assistolia. Para bebês e crianças abaixo de 8 anos, se disponível, deve-se usar as pás pediátricas. No entanto, em sua ausência, a carga do choque pode ser reduzida por um atenuador de carga pediátrico ou uma pré-programação no dispositivo. Além disso, em situações em que apenas pás de adulto estão disponíveis, é possível usá-las de forma que elas não se toquem. Quanto ao posicionamento dessas pás deve-se seguir as instruções de aplicação das pás do fabricante do DEA. Nesse contexto, as pás pediátricas podem ser aplicadas tanto na posição direita-esquerda (posição anterolateral –  uma das pás deve ser colocada no lado superior direito do tórax, abaixo da clavícula na posição vertical, ao lado do esterno, e a outra, lateralmente ao mamilo esquerdo, na posição oblíqua, na linha axilar anterior, de modo que o coração fique entre elas), quanto na posição frontal e posterior (posição anteroposterior – uma das pás na região anterior do tórax e outra no dorso entre as escápulas), esta última comumente aplicada em bebês. As pás para adultos podem ser usadas na posição anteroposteior em crianças.

Autores, revisores e orientadores

Liga: Liga Acadêmica de Emergência Pré-Hospitalares – @laephbahiana

Autor(a): Felícia Maciel Brandão da Silva – @febrandao

Coautor(a): Gabriela Malaquias Barreto Gomes – @gabriela.malaquias

Revisor(a): Aline Araújo de Carvalho – @_alineac_

Orientador(a): André Dantas Zimmermann, Tauá Vieira Bahia e Ivan de Mattos Paiva Filho

O texto acima é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.

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Referências

NATIONAL ASSOCIATION OF EMERGENCY MEDICAL TECHNICIANS. PHTLS – Atendimento pré-hospitalar ao traumatizado. 9. ed. Burlington: Jones & Bartlett Learning, 2020. p. 445 – 472.

NATIONAL ASSOCIATION OF EMERGENCY MEDICAL TECHNICIANS. PHTLS – Atendimento pré-hospitalar ao traumatizado. 8. ed. Burlington: Jones & Bartlett Learning, 2017. p. 93 – 95.

PALS. Suporte Avançado de Vida em Pediatria. Manual do Profissional PALS da American Heart Association e American Academy of Pediatrics. 2017. P. 15 – 28.

RESTRIÇÃO de Movimentos da Coluna: EBOOK. 1ª. ed. Salvador: IBRAPH, 202. 91 p. Disponível em: https://ibraph.com.br/. Acesso em: 26 mar. 2021.

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