Caso Clínico: Uso da Escala NIHSS em Paciente com AVE | Ligas

P.S., 69 anos, pardo, sexo masculino, casado, católico, aposentado, procedente e residente de Salvador foi admitido no serviço de emergência do Hospital do Subúrbio às 9h45min acompanhado do filho e da esposa, os quais respondem à anamnese com bom nível e qualidade da informação.

QUEIXA PRINCIPAL:

Dor de cabeça, rigidez de nuca, vômito e dificuldade de fala há três horas.

HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL:

Esposa relata que o paciente acordou às 7h da manhã com queixa de cefaleia em região occipital, graduada 7/10, de origem súbita, além de vômitos, rigidez de nuca e com dificuldade de fala. Fez uso de Novalgina 500mg para alívio da cefaleia, sem sucesso. Relata que foi deitar-se às 22 horas do dia anterior. Ao chegar na emergência já apresentava comprometimento do nível de consciência.

HISTÓRIA DE SAÚDE PREGRESSA:

Há 22 anos tem o diagnóstico de hipertensão arterial sistêmica (HAS). Há 10 anos apresentou infarto agudo do miocárdio e tem diagnóstico de aneurisma cerebral há 02 anos. Atualmente está em uso de Captopril 75 mg/dia (uso irregular), AAS 100 mg/dia e Sinvastatina 40 mg/dia.

HISTÓRICO FAMILIAR:

Pai falecido de IAM aos 67 anos.

HISTÓRICO PESSOAL E SOCIAL:

Sono tranquilo, pouco controle de sal na dieta. Eliminações urinárias e intestinais regulares, ex-tabagista de 20 anos-maço (parou há 9 anos), nega etilismo.

EXAME FÍSICO:

Paciente comatoso, Glasgow 7 (O: 4, V: 2, M: 1), com evidência de apneia durante a respiração. Na chegada apresentava PA 194/110 mmHg, FC 100 BPM, FR 14 IPM, temperatura axilar 36,4°C, Sat O2 87%, glicemia capilar 94mg/dL. Peso aproximado de 73 kg. Couro cabeludo íntegro. Paresia facial central, desvio do olhar conjugado para a direita. Sem desvio de comissura labial, disartria presente e hemiparesia e heminegligência à direita. Ausculta pulmonar com murmúrios vesiculares uniformemente distribuídos, sem ruídos adventícios. Ausculta cardíaca com ritmo regular, 2T, bulhas normofonéticas, sem sopro. Abdome flácido, normotenso à palpação, RHA presentes.

SUSPEITAS DIAGNÓSTICAS:

• SD1: AVE Hemorrágico
• SD2: AVE Isquêmico
• SD3: Ataque Isquêmico Transitório
•  

EXAMES LABORATORIAIS DE CHEGADA:

Hematócrito 39%; Hemoglobina: 10 mg/dL; Contagem de plaquetas: 141.000/mm3. RNI: 2. TTPa: 20 segundos.

EXAMES COMPLEMENTARES:

Tomografia computadorizada de crânio realizada às 10h revelou área hiperdensa sugestiva de sangramento encefálico em área do hemisfério esquerdo.

Diagnóstico

O AVC hemorrágico é caracterizado por um sangramento dentro ou ao redor do encéfalo, podendo ser dividindo entre intraparenquimatoso e subaracnóideo. O paciente do caso é portador de HAS há 20 anos, ex-tabagista e informa um aneurisma há 2 anos. Todos são considerados fatores de risco para AVCh, sendo que a HAS está mais relacionada com sangramentos intraparenquimatosos e os aneurismas com sangramentos subaracnóideos. Apesar de não ser o tipo mais comum de AVC (correspondendo a cerca de 15 a 20% dos casos), o AVCh tem altas taxas de morbimortalidade e uma sintomatologia variada.

Questões para orientar a discussão

1 – Quais são as principais condutas terapêuticas para esse paciente?

2 – Aplique a escala NIHSS nesse paciente.

3 – Quais as alterações encontradas na tomografia?

4 – Esse paciente tem indicação para ser intubado?

5 – Quais condutas o paciente deve ter após receber alta?

RESPOSTAS

1. Tendo em vista que se trata de um AVE hemorrágico, o tratamento clínico inicial baseia-se no controle das complicações de doenças pré-existentes como hipertensão arterial, diabetes melitus e coagulopatias, bem como no manejo adequado da hipertensão intracraniana e das eventuais crises convulsivas. Além disso, levando em conta o volume de sangue e a localização do hematoma, a presença de sangue nos ventrículos e o quando clínico do paciente, podemos considerar a viabilidade do tratamento cirúrgico para o paciente.

2.

3.Presença de hematoma intraparenquimatoso em hemisfério cerebral esquerdo com compressão parcial de ventrículo esquerdo.

4. Sim, o paciente apresenta risco para manutenção de via aérea como evidenciado pela escala de coma de Glasgow que atualmente está em 7 (O: 4, V: 2, M: 1) e apneia em respiração.

5. Após a alta do paciente, as lesões neurológicas que ficaram como sequelas do AVE deverão ser consideradas para que ele possa passar por uma reabilitação adequada. O objetivo da reabilitação é o de diminuir o déficit sensórios, motores e cognitivos além de prevenção de complicações físicas e cognitivas secundárias, de forma como que ele possa ser reintegrado da maneira mais funcional possível a sua comunidade tendo boa qualidade de vida. Além disso, devemos nos atentar para o controle da comorbidades que o paciente apresente e que são fatos de riscos para novas complicações.

Autores e revisores

Autores: Julia Micheli Perez, Pedro Rêgo Coutinho

Revisor: João Otávio Peregrino Barreto Borba

Orientadora: Eliana de Paula

Liga: Liga de Gestão em Saúde (LAGS)

O texto acima é de total responsabilidade do(s) autor(es) e não representa a visão da sanar sobre o assunto.

Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.

Novidade: temos colunas sendo produzidas por Experts da Sanar, médicos conceituados em suas áreas de atuação e coordenadores da Sanar Pós.

Referências

PORTO, Celmo Celeno. Semiologia Médica. 8.ed. Guanabara Koogan, 2019.

KASPER, Dennis L.. Medicina interna de Harrison. 20 ed. Porto Alegre: AMGH Editora, 2019. 2v.

Hospital Israelita Albert Einstein, Diretriz Assistencial: Acidente Vascular Cerebral. 2011

Hospital Sírio-Libanês, Protocolo Gerenciado De Acidente Vascular Cerebral. 2018