Caso clínico Pós-operatório

1. História Clínica

R. A.
B. , sexo masculino, 65 anos, natural e procedente de Salvador (BA),
encontra-se em 6º dia pós-operatório tardio de Revascularização miocárdica, diabético
(sem tratamento regular), hipertenso e dislipidêmico há 10 anos em uso regular
de propranolol e sinvastatina. O cateterismo cardíaco realizado mês anterior ao
procedimento cirúrgico evidenciou lesões
obstrutivas de 80% em terço médio de coronária direita, de 60% em tronco de
coranária esquerda e de 90% em óstio de artéria descendente anterior. Paciente
dá entrada no hospital LBCC com queixa de dispneia súbita, sem fatores de piora
ou melhora, associado a dor pleurítica e hipoxemia, nega tosse e hemoptise. Paciente
ainda se queixa de dor no local da incisão cirúrgica, em pontada, 6/10, sem
fatores de piora ou melhora, sem irradiação, associado a drenagem de secreção
purulenta pela esternotomia e febre de 38ºC. Observou ainda deiscência de 2 cm
na porção medial da ferida. Realizou angioTC que
evidenciou trombo pulmonar em artérias pulmonares, iniciada terapia com
heparina e tomografia de tórax sem contraste que revelou coleção no mediastino
anterior de 4 x 5 cm. Introduziu-se Vancomicina EV 500mg 6/6h e 15 dias depois
foi submetido a toracotomia exploradora com limpeza do esterno e drenagem
mediastinal.

Exame
físico

• Geral: Paciente em regular estado geral, lúcido e orientado no tempo e no espaço, emagrecido, mucosas normocrômicas, escleras anictéricas e febril (38ºC).
• Dados vitais: PR = 115 bpm, FR = 30 ipm, Tax = 38°C, TA = 135x70mmHg, Saturação de oxigênio: 93%.
• Pele e fâneros: incisão cirurgia na região média esternal hiperemiada, com drenagem de secreção purulenta e presença de deiscência em porção medial da sutura.
• Aparelho respiratório: tórax em plano, simétrico, sem regiões de hipersensibilidade, com expansibilidade e frêmito toracovoral preservadas bilateralmente. À percussão, som claro pulmonar. Murmúrio vesicular bem distribuído, sem ruídos adventícios.
• Aparelho cardiovascular: precórdio calmo, ausência de impulsões visíveis. Ictus cordis palpável no 5° EIC, na linha hemiclavicular esquerda. Bulhas rítmicas, normofonéticas em dois tempos. Ausência de sopros.
• Abdome: à inspeção, abdome plano, cicatriz umbilical intrusa, ausência de lesões cutâneas, cicatrizes, equimoses, circulação colateral ou herniações. Na ausculta, ruídos hidroaéreos presentes, sem sopros arteriais. À percussão, abdome timpânico difusamente, presença de macicez em loja hepática e espaço de Traube livre. Palpações superficial e profunda sem alteração.
• Demais sistemas sem alterações. 

2. Pontos de Discussão

• Como
  o pós-operatorio é classificado?
• Como
  realizar uma adequada vigilância pós-operatoria?
• Quais
  as principais complicações cirúrgicas no pós operatório?
• Quais
  sistemas devem ser avaliados nesse caso?

3. Discussão

A
cirurgia é dividida em 3 momentos: pré-operatório, intraoperatório e
pós-operatório, sendo que este último ainda se subdivide em pós-operatório
imediato, até 48 horas pós procedimento cirúrgico e pós -operatório tardio, até
30 dias. Cabe ao profissional de atentar a esse tempo para que realize a
correta avaliação pós-operatória do paciente.

Uma
adequada vigilância pós-operatória é essencial para detecção precoce de
possíveis complicações e intervenção precoce para solucionar o problema. Ela
consiste na avaliação rotineira das feridas cirúrgicas, ingestão nutricional e
hídrico do paciente bem como o débito urinário, avaliação da dor, temperatura e
estado nutricional.

Paralelo
a isso, as complicações cirúrgicas estão relacionadas a associação de diversos
fatores como o estágio avançado da doença, erros técnicos, natureza da
patologia dentre outros. Elas podem ser prevenidas e minimizadas a partir de
algumas condutas, como uma avaliação pré-operatória meticulosa, manipulação
suave dos tecidos, realização cuidadosa dos tempos cirúrgicos.

As
principais complicações cirúrgicas são relacionadas a ferida operatória, aos
sistemas respiratório, cardíaco, termorregulação, urinário, gastrointestinal,
hepatobiliar e neurológico. A seguir, vamos nos ater aos 4 mais prevalentes.

Ferida:

Seroma:

• Conceito: É um achado
  benigno, relacionado a coleção gordurosa liquefeita, soro e líquido linfático
  que se forma sob a incisão. É um líquido claro e amarelado, viscoso encontrado
  no subcutâneo. Ocorre principalmente após mobilização de grandes retalhos
  cutâneos;
• Quadro
  clínico: edema localizado, bem circunscrito, ocasional drenagem de líquido claro
  pela ferida operatória e desconforto a pressão;
• Prevenção: colocação de
  drenos de sucção sob os retalhos de pele ou potencial espaço morto criado pela
  linfadenectomia;
• Tratamento: um seroma que
  reacumula após pelo menos duas aspirações é evacuado pela abertura da incisão e
  limpeza da ferida com gaze umedecida com solução salina para permitir
  cicatrização por segunda intenção. Na presença de tela sintética opta-se pela
  drenagem aberta na sala de operações com o posterior fechamento da incisão para
  evitar infecção da tela. Um seroma infectado também é tratado por drenagem
  aberta.

Hematoma:

• Conceito: acúmulo
  anormal de sangue no subcutâneo ou espaço potencial. Existe uma falha em dos
  tempos da cirurgia, a hemostasia. Isso pode estar associado a diminuição dos
  fatores de coagulação e coagulopatias. Requer vigilância pois é um potencial
  sítio infeccioso.
• Quadro clínico: possui
  dimensões e localizações variáveis. Manifesta-se com descoloração púrpura/azul,
  com o sem dor que pode estar associado a drenagem de liquido vermelho pela
  ferida.
• Prevenção: atentar no
  pré-operatório para suspensão de anticoagulantes e correção de distúrbios  de coagulação, avaliação de fatores de risco
  para coagulopatias preexistentes e dos parâmetros de coagulação (TP, TTPA, RNI
  e plaquetas).
• Tratamento: depende do
  tamanho do hematoma, se for pequeno apenas observa (provável reabsorção), se
  for de médio a grande segue-se com provável drenagem em centro cirúrgico.

Deiscência:

• Conceito: separação das
  camadas musculoaponeuroticas. É muito temida devido a possibilidade de
  evisceração e infecção da ferida. Ocorre principalmente entre 7 a 10 dias após
  a operação.
• Quadro clínico: súbito, rompimento
  de parte da sutura, com drenagem de grande quantidade de líquido claro, cor
  salmão que precede o início dos sintomas.
• Prevenção: atenção no
  fechamento da aponeurose e quando possível optar por suturas descontinuas.
• Tratamento: depende do
  tamanho da deiscência. Se for pequena é indicado tratamento conservador, cobrir
  a ferida com gaze umedecida em SF e bandagem. No caso de evisceração deve-se
  cobrir o local com compressa umedecida e abordagem cirúrgica após reposição
  volêmica.

O
paciente R.A.B. cursou com deiscência de 2 cm na região medial da ferida
operatória. Ele apresenta como fatores de risco a idade avançada, pois a
diminuição de colágeno dificulta a cicatrização. Além disso possui também uma
infecção da lesão, com saída de secreção purulenta e sinais flogisticos e
também é portador de diabetes há 10 anos, sem tratamento regular, todos esses
fatores contribuem para a abertura da ferida operatória.

Infecção
da ferida:

• Conceito: são causadas
  por contaminação bacteriana do sítio operatório e podem ocorrer devido a
  transecção ou penetração do lúmen de víscera oca, fonte de bactérias presente
  na pele do paciente, falha técnica cirúrgica (infecção exógena). É um problema
  significativo para os cirurgiões atuais pois possui grande impacto na
  morbimortalidade do paciente e nos custos hospitalares. É categorizada em 3
  grupos: superficiais, que incluem pele e tecido subcutâneo; profundas, que
  incluem fáscias e músculos e espaço orgânico, que inclui os órgãos internos do
  corpo. Os Centers for Disease Control and Prevention propõem critérios
  específicos para o diagnostico de infecções no sitio da operação.
  Paralelamente, a ferida operatório ainda pode ser classificada em limpa, limpa
  contaminada, contaminada e suja.
• Quadro clínico: mais frequente
  entre o 5º e 6º dia pós-operatório. Cursa com edema, eritema, drenagem, consistência
  mole e pode cursar com leucocitose e febre.
• Prevenção: aplicadas
  antes e depois da cirurgia.
• Tabagistas:
  parar de fumar durante o tempo de pré e pós-operatório imediato;
• Obesos: perder
  peso, se o procedimento for eletivo;
• Diabéticos:
  controle rigoroso dos níveis de glicose;
• Uso crônico de
  corticoesteroides: suspender ou diminuir a dose;
• Cirurgias abdominais:
  lavagem intestinal preparatória;
• Antibioticos
  pré-operatorios para profilaxia são administrados seletivamente.

O
paciente R. A. B. cursou com infecção do sítio cirúrgico no 6º dia
pós-operatório, está dentro da faixa de maior frequência desse achado. Ele apresentou
hiperemia do local, dor, drenagem de secreção purulenta e febre. O diagnostico
dessa infecção de sitio cirúrgico segundo a Centers for Disease Control and
Prevention é do tipo incisional profunda, já que o paciente apresenta
drenagem purulenta e febre, na TC de tórax foi verificado coleção em mediastino
anterior. O procedimento de revascularização miocárdico foi eletivo e por isso
é classificado como ferida limpa e apesar do baixo índice de infecção (1-3%) o
paciente apresentou infecção. Isso pode ser justificado pelos fatores de risco
inerentes ao paciente tais como DM e idade avançada.

Respiratória:

Quase
todos os pacientes apresentam diminuição da capacidade residual funcional no pós-operatório.
Isso pode ocorrer por conta de diversos fatores tais como distensão abdominal,
incisão dolorosa no tórax ou região abdominal superior, obesidade, tabagismo
associado a DPOC, decúbito dorsal prolongado e sobrecarga de liquido levando a
edema pulmonar. Incisões torácicas e abdominais promovem alterações
significativas nos padrões respiratórios. Vale salientar que 25% das mortes no pós-operatório
se relacionam a complicações pulmonares que ainda se associam a ¼ de outras
complicações letais.

A
complicação pulmonar mais comum é  a
atelectasia, devido a ação dos anestésicos, da incisão abdominal e dos
narcóticos pós-operatórios, os alvéolos periféricos colabam. A pneumonia também
pode ocorrer devido a aspiração dos conteúdos orofaríngeos ou gástricos, devido
principalmente ao uso do anestésico que diminui os reflexos da tosse e relaxa o
esfíncter esofagiano. O trauma pulmonar e SARA também podem ocorrer devido a
uma hipo-oxigenação causada por uma resposta inflamatória fisiopatológica, que
leva ao acúmulo de liquido nos alvéolos, bem como ao espessamento no espaço
entre os capilares e os alvéolos.

Paralelamente,
uma das complicações respiratórias mais temidas devido a alta taxa de mortalidade
é a  trombose venosa profunda (TVP)
associado ao tromboembolismo pulmonar (TEP). A TVP é causada por um desequilíbrio
de fatores que estão agrupados na tríade de Virshow: hipercoagulabilidade, estase
venosa e agressão a camada íntima do vaso. Paciente cursa tipicamente com dispneia
súbita, taquipneia, taquicardia, hipoxemia e pode ter dor pleurítica.
Atualmente o D-dímero, produto de degradação de um coágulo de fibrina, é muito
utilizado nas emergências, pois tem alta sensibilidade, caso o D-dímero seja
elevado, o paciente segue para Angio TC pulmonar.

O
paciente R. A. B. apresentou TEP no pós-operatório tardio, cursando com dipneia
súbita, taquicardia e hipoxemia. O surgimento dessa patologia pode estar
relacionado ao procedimento cirúrgico, devido a estase venosa por conta da
imobilização prolongada durante o procedimento. Outro fator relacionado é a
lesão a camada íntima do vaso, devido ao acesso venoso necessário para o
procedimento. Vale salientar que seria importante a solicitação de USG venosa
com doppler dos MMII já que 80% dos pacientes com TEP têm TVP.

Termoregulação:

Hipotermia: significa
queda de 2ºC na temperatura corporal; mais de 80% dos procedimentos cirúrgicos
estão associados a uma queda na temperatura corporal e 50% dos pacientes com
trauma apresentam hipotermia quando chegam à sala de operação. Isso é
desencadeado por perda dos mecanismos termorreguladores do corpo. Vários
fatores podem ser responsáveis por essa perda, tais como: trauma com lesão em
ambiente frio, reanimação rápida com líquidos intravenosos frios, anestésicos,
grandes áreas expostas das feridas, operação prolongada, idade avançada,
opioides. A hipotermia está relacionada a um aumento de 2 a 3 vezes na
incidência de isquemia no pós-operatório. Isso ocorre por conta da liberação de
noradrenalina que promove vasoconstrição periférica e órgãos menos nobres e
elevação da pressão arterial. Desse modo, a hipotermia repercute no sistema
cardiovascular, de coagulação e na cicatrização da ferida e por isso deve ser
devidamente monitorada, sobretudo no pós-operatório imediato.

Hipertermia
maligna (HM): é uma crise hipermetabolica potencialmente fatal que se manifesta
durante ou após exposição a um anestésico geral deflagrador em pessoas
suscetíveis. O paciente possui regulação alterada de cálcio no músculo
esquelético resultando em efluxo aumentado de cálcio proveniente do reticulo
sarcoplasmático. Quando o indivíduo suscetível a HM é exposto ao anestésico deflagrador,
ocorre liberação anormal de cálcio, que provoca ativação prolongada dos
músculos, culminando em rigidez e hipermetabolismo. A ativação muscular
continua resulta em geração excessiva de calor. Se não for tratada, a morte de
miocitos e a rabdomiólise resultam em hipercalemia e mioglobulinúria, levando a
quadro de ICC, isquemia intestinal, síndrome compartimental e morte. É
necessária avaliação minuciosa pré-operatória para saber os riscos do paciente
e se utiliza o anestésico com ou sem o deflagrador.

Febre
pós-operatória: é um dos achados clínicos mais preocupantes no
pós-operatório. A febre se refere ao aumento da temperatura corporal. Ela
resulta da invasão bacteriana ou de suas toxinas, que estimulam a produção de
citocinas. Pode ocorrer em até 2/3 dos pacientes, e sua causa é infecção em
cerca 1/3 dos casos. As infecções mais comuns são as associadas a assistência à
saúde: infecção do local operatório, infecção do trato urinário (cateter),
infecção relacionada com cateter intravascular e pneumonia. As febres altas com
grandes flutuações ou persistentes e que ocorrem de 5 a 8 dias após a operação
são mais preocupantes do que aquelas que acontecem logo em seguida à operação. Durante
as primeiras 48 a 72 horas após a cirurgia, acredita-se que a principal causa
de febre seja atelectasia. Sendo assim, o paciente precisa ser monitorado
adequadamente no pós-operatório quanto a presença de febre e se existe alguma
infecção que precise de intervenção rápida.

Trato urinário:

A retenção urinária é uma complicação pós-operatória comum, que pode ter incidência alta em pacientes submetidos a cirurgias perianais e reparos de hérnias. É uma anomalia reversível que resulta da descoordenação entre o trígono e o músculo detrusor, devida à dor e ao desconforto pós-operatório. O profissional deve se atentar para a eliminação de urina no pós-operatório, que deve ocorrer entre as 6 a 7 horas após o procedimento. Caso o paciente curse com desconforto intenso e constante no hipogástrico e esteja anúrico, uma cateterização vesical pode ser um cuidado pós-operatório eficiente até o restabelecimento da função normal.

4. Objetivos de aprendizados/competências

• Entender a importância da avaliação pós-operatória detalhada para detecção precoce de complicações;
• Abordar as principais complicações pós-operatórias e entender como preveni-las;
• Correlacionar os conhecimentos com o caso clínico.

Autora: Yasmin Seixas de Freitas

Confira o vídeo: