A neurocriptococose é uma infecção fúngica do sistema nervoso central causada principalmente pelo Cryptococcus neoformans, um patógeno oportunista que acomete, sobretudo, indivíduos imunocomprometidos.
Neste texto, será apresentado um caso clínico de neurocriptococose, com destaque para os principais aspectos clínicos, laboratoriais e terapêuticos.
Caso clínico de Neurocriptococose
Identificação
V.B.O, 52 anos, feminina, parda, dona de casa, natural e procedente de Santo Antônio de Jesus, Bahia.
Queixa principal
Diminuição do nível de consciência há 48h.
História da doença atual
Paciente acompanhada da filha e encaminhada de uma unidade em Santo Antônio de Jesus para unidade de referência em Salvador relatando que há 6 meses vem cursando com cefaleia intensa, de intensidade referida como 10/10, holocraniana, pulsátil, incapacitando a paciente de realizar suas atividades diárias e afirma ainda tomar analgésicos mas não há melhora total da cefaleia.
Relata que a cefaleia associa-se a diminuição da força muscular (que foi manifestada pela paciente através da dificuldade de segurar as panelas e sacolas de supermercado), distúrbio de marcha e descontrole esfincteriano. Além disso, refere estar cursando com diarreia (mais de 5 episódios durante os seis últimos meses), apresentando fezes líquidas, fétidas e explosivas.
Nas últimas 48h, a paciente evoluiu com náuseas, pirose e dois episódios de vômitos com aspecto biliar, além disso, a filha relatou que a mãe teve um episódio de desorientação, não reconhecendo familiares e a própria casa.
Após esse episódio a paciente foi levada a uma unidade de saúde em Santo Antônio de Jesus, há 24h, onde realizou-se estudo do líquor, que foi compatível com encefalite por criptococos:
- Aspecto turvo.
- Células 248 cel/mm³ (VR: até 4 cel/mm³), proteínas 785 mg/dL (VR: até 40 mg/dL), glicose 17 mg/dL (VR: 50-80mg/dL), cloretos 678mg/dL (VR:680-750 mg/dL).
- Gram negativo, tinta da china positivo, cultura para bactérias negativo.
- Cultura para fungos: Cryptococcus spp, Látex Cryotococcus reagente 1/64 e VDRL negativo, sorologia positiva para cisticercose,
- BAAR não confirmado, contudo ADA (adrenalina deaminase) elevado.
- Teste rápido de HIV negativo.
Ademais, paciente trouxe ressonância magnética de 4 meses atrás com impressão diagnostica de hidrocefalia comunicante.
História patológica pregressa
Paciente refere ser portadora de hipertensão arterial sistêmica há 5 anos, fazendo uso contínuo de losartana (50mg, duas vezes ao dia) e hidroclorotiazida (25mg uma vez ao dia). Nega histórico de DM, câncer, TB, Chagas, Zica, Dengue e Chukungunya. Nega internamentos, cirurgias prévias, alergia medicamentosa, alimentar e ambiental, traumas, transfusão sanguínea e uso de outros medicamentos. G2P1A1.
História familiar
Genitor falecido de acidente automobilístico há 10 anos. Genitora falecida durante o parto da paciente. Nega histórico de doenças neurológicas, câncer, TB, doenças cardiovasculares.
Interrogatório sistemático
- Geral: Refere perda ponderal de 3kg em 2 meses. Afirma sudorese noturna às vezes. Nega febre, caibras, alterações no sono.
- Cabeça: Afirma cefaleia (vide história da doença atual).
- Pescoço: Nega tumorações e massas.
- Aparelho respiratório: Nega dispneia, cianose, tosse, espirros e coriza.
- Aparelho cardíaco: Nega palpitações, arritmias e precordialgia.
- Aparelho digestivo: Afirma pirose, náuseas, vômitos e diarreia vide HDA. Nega disfagia e odinofagia.
- Aparelho genitourinário: Nega prurido ou lesões na genitália. Nega alterações no volume da urina e micção.
- Extremidades: Afirma parestesias em MMII, às vezes e afirma que é por conta das atividades domésticas.
Exame físico
- Peso: 48kg. Altura: 1,50m. IMC: 21,3.
- Frequência respiratória: 14 ipm.
- Pulso Radial: 80 ppm.
- Pressão arterial: 140×90 mmHg.
- Temperatura axilar: 36, 9 ºC.
- Paciente com fáceis de dor, acianótica, anictérica, hidratada, corada, afebril ao toque, idade aparente superior a referida.
- Cabeça/pescoço/linfonodos: cabeça de conformação normal dolorosa a palpação, pescoço de conformação normal, tireoide palpável. Linfonodo palpável em região submandibular esquerda de cerca de 1 cm, móvel e indolor.
- Aparelho respiratório: tórax de conformação normal, frêmito toracovocal preservado, expansibilidade adequada, murmúrio vesicular presente, presença de ronco discreto em base inferior direita.
- Aparelho cardiovascular: precordio calmo, ictus em quinto espaço intercostal na linha média clavicular, duas polpas digitais, bulhas rítmicas e normofonéticas em 2 tempos, ausência de sopros e/ou frêmitos.
- Abdome: plano e flácido, presença de ruídos hidroaéreos, presença de hérnia em região mesogástrica com dor a palpação, ausência de visceromegalias e sinais de peritonite.
- Extremidades: perfundidas e sem edemas.
- Neurológico: força muscular grau 5 em membros superior e inferior esquerdo, grau 3 em membros superior e inferior direita. Sinal de Brudzinski positivo, Sinal de Kernig negativo e sinal de Lasegue negativo.
Suspeita diagnóstica
Sugere-se a hipótese diagnóstica de neurocriptococose na paciente pelo quadro clínico e pelos achados laboratoriais.
A paciente apresenta cefaleia intensa e persistente há seis meses, com sinais progressivos de disfunção neurológica, como, por exemplo, paresia, distúrbio de marcha, incontinência esfincteriana e, mais recentemente, rebaixamento do nível de consciência e desorientação.
Além disso, o líquor colhido mostra alterações características da criptococose: aspecto turvo, pleocitose (248 células/mm³), hipoglicorraquia (17 mg/dL), hiperproteinorraquia (785 mg/dL), além da tinta da China positiva, cultura com crescimento de Cryptococcus spp., e teste de látex reagente.
Ademais, a presença de sinal de Brudzinski positivo também aponta para irritação meníngea. O quadro é compatível com uma meningite criptocócica, possivelmente agravada por hidrocefalia comunicante identificada na ressonância magnética prévia.
Embora o teste de HIV tenha sido negativo, o longo curso da doença, associado à presença de sintomas constitucionais como perda de peso e sudorese noturna, indica a necessidade de investigação complementar para outras causas de imunossupressão.
Condutas
A paciente foi encaminhada para internamento hospitalar diante do quadro clínico compatível com neurocriptococose. Além disso, instituiu-se repouso com leito elevado a 30 graus e mantida dieta por via oral.
No plano terapêutico, iniciou-se hidratação venosa com soro fisiológico 0,9% a 1500 ml administrado a 21 gotas por minuto, além da infusão de soro fisiológico 0,9% 250 ml uma hora antes e uma hora após a administração do antifúngico, como medida de prevenção à nefrotoxicidade. Iniciou-se a terapia antifúngica com anfotericina B, na dose de 35 mg por via intravenosa, diluída e administrada ao longo de quatro horas diariamente, com previsão de duração por seis semanas.
Por fim, os medicamentos de uso contínuo da paciente, losartana e hidroclotiazida, foram mantidos conforme prescrição habitual.
Neurocriptococose
A neurocriptococose é uma infecção oportunista do sistema nervoso central (SNC) causada pelo fungo Cryptococcus spp., sendo mais comum em pessoas imunocomprometidas, como pacientes com HIV/AIDS. No entanto, também pode ocorrer em indivíduos imunocompetentes.
O fungo é adquirido por meio da inalação de esporos presentes no ambiente, principalmente em fezes de aves e solos contaminados. Portanto, após a inalação, o agente instala-se nos alvéolos pulmonares, podendo permanecer latente ou disseminar-se por via hematogênica, especialmente quando o sistema imune não consegue conter a infecção.
Manifestações clínicas da neurocriptococose
A neurocriptococose apresenta-se geralmente de forma subaguda, com sintomas progressivos como cefaleia intensa, alterações do estado mental, rigidez de nuca, náuseas, vômitos, alterações visuais e sinais neurológicos focais. Em pacientes HIV positivos, por outro lado, os sintomas podem ser atípicos ou discretos devido à resposta inflamatória comprometida.
Diagnóstico da neurocriptococose
A confirmação diagnóstica da neurocriptococose é feita, principalmente, por meio da análise do líquor obtido por punção lombar, que costuma revelar pleocitose com predomínio linfocitário, hipoglicorraquia, proteinorraquia e pressão de abertura elevada.
Além disso, a coloração com tinta da China, a detecção do antígeno criptocócico e o cultivo para fungos são exames essenciais para o diagnóstico da neurocriptococose. Todavia, a tomografia ou ressonância do crânio deve preceder a punção em pacientes com sinais de hipertensão intracraniana para evitar complicações como herniação cerebral.
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LINEP FTC- Caso de Neurocriptococose pelas ligantes Lays Oliveira e Marianna Loureiro
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Referências
- RUSCHEL, M. A. P.; THAPA, B. Cryptococcal Meningitis. National Library of Medicine, 2023.
