Obstetrícia

Casos Clínicos: Descolamento Prematuro de Placenta

Casos Clínicos: Descolamento Prematuro de Placenta

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HISTÓRIA CLÍNICA

IDB, 31 anos, sexo feminino, parda, casada, G1P0A0, idade gestacional (IG) 31 semanas e 03 dias, comparece ao Pronto Atendimento da maternidade de referência. Na admissão, paciente com queixa de dor abdominal intensa há seis horas e sangramento vaginal de coloração escurecida há menos de duas horas, sem perda de líquido amniótico. Não acompanhada da caderneta da gestante e de exames complementares realizados durante a gestação. Refere realização irregular do pré- -natal, comparecendo apenas a duas consultas desde o diagnóstico de gravidez (IG 08 semanas e 2 dias). Realizou Ultrassonografia com IG 11 semanas e 5 dias. Menciona que, durante a gestação, não apresentou comorbidade ou intercorrência, exceto alteração pressórica na segunda consulta de pré-natal (IG 23 semanas, aproximadamente), entretanto a paciente não recorda o valor aferido. Tabagismo iniciado aos 16 anos de idade (8 maços-ano), com cessação desde o diagnóstico de gravidez. Paciente nega traumas recentes e uso de substâncias químicas lícitas ou ilícitas durante a gestação. Nega também o uso de medicações contínuas antes e durante o período gestacional, além de alergia a medicações ou alimentos. Referente à história familiar, paciente desconhece a presença de comorbidades, inclusive coagulopatias.

EXAME FÍSICO

Geral: alerta, orientada, estado geral regular, hipocorada 3+/4+, hidratada, anictérica, acianótica, ausência de linfadenomegalia palpável e de lesões de pele ou mucosa, com edema 1+/4+ em membros inferiores, com sudorese em extremidades.

Sinais Vitais: PA: 80x55mmHg; FC: 134 bpm; FR: 24 irpm; TAX: 35.8 °C; SatO2: 96%

Pulmonar: taquidispneia, com discreta utilização de musculatura acessória, com murmúrios vesiculares normoaudíveis, sem ruídos adventícios.

Cardíaco: taquicardia, ritmo cardíaco regular em dois tempos, com bulhas normofonéticas, sem sopros audíveis. Perfusão capilar periférica com prolongamento do tempo de enchimento capilar, com pulsos de extremidades perceptíveis em ritmo e volume adequados.

Sistema digestório: abdome gravídico, com peristaltismo preservado, sem ascite, difusamente doloroso à palpação superficial, com maior intensidade em hipogástrio e região umbilical, e aumento do tônus uterino.

Avaliação ginecológica-obstétrica

Ausculta fetal: 110 bpm, com difícil avaliação.

Altura uterina: 34 cm.

Manobras de Leopold: avaliação comprometida pela distensão e dor abdominais.

Dinâmica uterina: taquissistolia uterina (6/10’/30-40”).

Tônus uterino: hipertonia uterina.

Genitália externa: exteriorização de sangue pelo óstio vaginal.

Especuloscopia: sangramento volumoso de origem uterina, sem coágulos em canal vaginal.

Toque Vaginal: colo uterino amolecido, centralizado, apagamento completo, com dilatação de 8 cm e bolsa amniótica protrusa.

Amnioscopia: não realizada.

EXAMES COMPLEMENTARES

QUESTÕES PARA ORIENTAR A DISCUSSÃO

1.Qual a principal hipótese diagnóstica para o caso?

2.São necessários exames complementares para confirmação diagnóstica? Se sim, quais?

3.A gestante apresenta quais fatores de risco para a principal hipótese diagnóstica?

4.Quais condutas anteparto e pós-parto devem ser tomadas para benefício materno-fetal?

5.Qual a via de parto mais indicada para o caso?

6.A Síndrome de Sheehan e o útero de Couvelaire são complicações possíveis?

DISCUSSÃO

A hipótese de Descolamento Prematuro de Placenta (DPP) deve ser aventada ao considerarmos um quadro de sangramento vaginal volumoso de segunda metade gestacional, associado à taquissistolia uterina, instabilidade hemodinâmica e/ou sofrimento fetal agudo.

O DPP acomete 0,5 a 3,0% das gestações, com elevado potencial mórbido e representa causa importante entre as síndromes hemorrágicas da segunda metade da gestação1 . A mortalidade perinatal encontra-se próximo a 12%, variando de 7 a 35%. A ocorrência de óbitos fetais está associada ao descolamento superior a 50% da área placentária2,3.

A separação da placenta é causada pela ruptura dos vasos maternos da decídua basal e, menos frequente, a partir dos vasos fetoplacentários. Os fatores de risco para DPP apresentados pela paciente são tabagismo (até 11ª semana de gestação) e doença hipertensiva gestacional, sendo esta o principal fator, estando relacionada a, aproximadamente, 50% dos casos. As alterações uterinas e de líquido amniótico não foram avaliadas. Os fatores de risco mais frequentes para DPP são:

O quadro clínico característico de DPP envolve a dor abdominal, taquissistolia e hipertonia uterina associadas ou não a sangramento vaginal. A dor pode ter intensidade variável, de localização geralmente em abdome inferior. Entretanto, pode manifestar-se em região lombar nos casos de inserção posterior da placenta. Nas parturientes, a dor permanece entre as contrações de trabalho de parto. Já o sangramento, está presente em 58 a 75% dos casos de DPP, e sua intensidade não corresponde à extensão do descolamento placentário3,4,5. A não exteriorização do sangramento está relacionada com hematomas retroplacentários (retenção entre a placenta descolada e o útero) e infiltração uterina intramiometrial.

O exame físico geralmente revela mucosas hipocoradas, hipotensão e estado de pré-choque. Já nos casos graves, pode evoluir com choque hipovolêmico e sinais clínicos de coagulação intravascular disseminada (CIVD). No quadro inicial, a paciente pode apresentar-se com frequência cardíaca normal (Pulso Paradoxal de Boero), que pode mascarar a intensidade do sangramento. Pode ser observada a convergência tensional em pacientes hipertensas, as quais assumem preferência pelo decúbito lateral, tendendo a deitar-se sobre o lado da inserção placentária. O exame obstétrico pode revelar sangramento vaginal, dor à palpação uterina, taquissistolia, hipertonia uterina e aumento do volume uterino. A ausculta fetal pode ser difícil ou ausente. Em situações de colo pérvio, o toque vaginal pode revelar tensão da bolsa6 .

O estado de choque hipovolêmico leva à baixa perfusão renal de rápida instalação e à necrose tubular aguda, com insuficiência renal. A persistência do distúrbio hemodinâmico não corrigido leva à resposta inflamatória sistêmica, com disfunção respiratória, posterior falência de múltiplos órgãos e óbito. O descolamento da placenta libera tromboplastina de forma maciça, levando à entrada de grande quantidade de trombina na circulação materna, sem contraposição suficiente dos mecanismos compensatórios, instalando-se diástase hemorrágica e CIVD7 .

Os exames laboratoriais são úteis na avaliação das perdas sanguíneas, do estado da coagulação e da função renal. A avaliação seriada dos índices hematimétricos é necessária, pois os níveis podem estar normais no início do quadro, piorando ao longo do tempo. A determinação de ureia, creatinina e potássio auxiliará na avaliação da função renal. Deve-se sempre colher amostras para a determinação de tipagem sanguínea (avaliar risco de isoimunização Rh) e para as provas cruzadas na administração de hemoconcentrados. Na suspeita de CIVD, o coagulograma, o fibrinogênio e os produtos de degradação da fibrina (PDF) devem ser analisados. São indicativos de coagulopatia de consumo4,8,9:

Como demonstrado nos exames complementares realizados na admissão da paciente, encontra-se alteração de série eritroide devido à hemorragia, associada à leucocitose fisiológica da gestação, mas possivelmente devido também ao quadro agudo de sangramento. A tendência à trombocitose é de origem reacional. A alteração do fibrinogênio sugere quadro de hemorragia grave (< 200 mg/ dL). A tipagem sanguínea é de fundamental importância pelo risco de isoimunização materna pelo fator Rh.

A ultrassonografia pode ajudar na confirmação ou exclusão da hipótese de DPP nas placentas anteriores, porém apresenta muitas limitações em placentas posteriores. A identificação de hematoma retroplacentário por intermédio da ultrassonografia é achado clássico de DPP. A aparência dos hematomas retroplacentário é variável, parecendo sólido, hipo, hiper ou isoecoico, em comparação à placenta. A ausência de achados ultrassonorgáficos não exclui a hipótese de DPP10.

A cardiotocografia intraparto pode ser utilizada para melhor avaliação do sofrimento fetal. No caso clínico em análise, não foram realizadas a ultrassonografia e a cardiotocografia devido à apresentação clássica de DPP e necessidade de rápida abordagem.

A melhora na assistência materna reduz as taxas de óbito e complicações graves. A conduta obstétrica deve levar em consideração o estado clínico da paciente, a idade gestacional e a vitalidade fetal. Em fetos viáveis e vivos, com trabalho de parto não iminente, ou seja, anterior ao período expulsivo, indica- -se a cesárea. Em casos de parto iminente, há conflito na literatura quanto a via de parto a ser adotada (parto vaginal x parto cesárea). Se optar pela via vaginal, admite-se a vigilância contínua e monitorização da frequência cardíaca fetal, além da amniotomia (medida que reduz a pressão intrauterina, diminuindo a liberação de tromboplastina tecidual e a entrada na circulação de fatores de coagulação liberados no coágulo retroplacentário, além de permitir a visualização de hemoâmnio). O parto vaginal também é passível de indução com ocitocina, caso haja distócia sem hipertonia11.

No caso em estudo, a conduta adotada foi cesariana imediata, devido à instabilidade hemodinâmica por sangramento volumoso, com frequência cardíaca fetal em limite inferior, e trabalho de parto ainda em fase de dilatação. O recém-nascido foi conduzido à UTI neonatal devido à prematuridade e risco de sequelas pelo provável sofrimento fetal agudo. A seguir, encontra-se a imagem da placenta com evidência de múltiplos coágulos.

Figura 1. Placenta com coágulos evidenciados.

No caso exposto, o manejo complementar (antibioticoterapia, corticoterapia e neuroproteção fetal com sulfato de magnésio) não foi adotado pela necessidade de intervenção imediata. Foi instituída apenas soroterapia venosa em acessos periféricos para estabilização hemodinâmica. No pós-parto imediato, foram colhidas amostras de sangue materno e de cordão umbilical para avaliação de Isoimunização Rh através de Coombs direto e indireto e Rh fetal. Comprovou-se que o Rh fetal era negativo, não necessitando de Imunoglobulina Anti-D. As principais complicações do DPP são:

No caso, após a retirada da placenta, constatou-se atonia uterina com hemorragia maciça em cavidade abdominal. Foram iniciados ocitocina venosa e misoprostol via retal para contenção do sangramento, porém ineficazes. Posteriormente, foi tentada a sutura hemostática de B-Lynch para contenção do sangramento, que também foi insatisfatória. Ao exteriorizar o útero, foram evidenciados hematomas e sufusões hemorrágicas em toda a sua superfície, fazendo-se o diagnóstico de apoplexia uteroplacentária, mais conhecida como Útero de Couvelaire (figura 2), que consiste no resultado da infiltração sanguínea intramiometrial devido ao coágulo retroplacentário, que ocasiona déficit contrátil e consequente atonia uterina. Foi necessária a realização de histerectomia total com preservação de anexos. No pós-parto imediato, a paciente evoluiu com poliúria, que implicou na investigação de Síndrome de Sheehan, devido à hemorragia maciça. Foram realizados exames laboratoriais e de imagem que descartaram a hipótese. Não foi necessária a transfusão sanguínea. Lactante e Lactente receberam alta hospitalar em boas condições de saúde após três semanas.

Figura 2. Útero de Couvelaire com Histerectomia Total

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS PRINCIPAIS

OBJETIVOS DE APRENDIZADO/ COMPETÊNCIAS

• Realizar o diagnóstico clínico de Descolamento Prematuro de Placenta, correlacionando-o a fatores de risco.

• Identificar possíveis alterações em exames complementares que corroboram o diagnóstico de DPP.

• Conduzir quadro de DPP com feto viável associado à instabilidade hemodinâmica e possível sofrimento fetal agudo.

• Considerar e reconhecer o Útero de Couvelaire como possível complicação do DPP, com possibilidade de associação à Síndrome de Sheehan.

• Explorar diagnósticos diferenciais relacionados à hemorragia gestacional de segunda metade.

PONTOS IMPORTANTES

• As manifestações clássicas do DPP são dor abdominal, taquissistolia e hipertonia uterina. É possível dor lombar em casos de inserção posterior da placenta.

• Sangramento vaginal pode estar oculto em até 20% dos quadros de DPP

• Síndromes hipertensivas constituem o principal fator de risco para DPP.

• O diagnóstico é iminentemente clínico. exames complementares auxiliam na confirmação diagnóstica e na determinação da gravidade.

• A monitoração materno-fetal clínica e laboratorial deve ser contínua, dentro das disponibilidades institucionais.

• Em fetos viáveis, realizar cesariana se parto não iminente ou quadro grave de instabilidade hemodinâmica.

• No puerpério, atentar-se para possíveis distúrbios hidroeletrolíticos e de coagulação.

• O útero de Couvelaire é uma complicação que exige medidas drásticas para controle de atonia uterina, já que aumenta o risco de sangramento e coagulopatia.